Большой палец. Перелом краевой основания ногтевой фаланги кисти

Кисть вместе с пальцами обеспечивает функциональную и трудовую деятельность человека. Руки с помощью мелкой моторики и движения пальцев участвуют в познании окружающего мира и поддержании взаимосвязи с ним. Пястно-фаланговый сустав (ПФС) связывает фаланги каждого из пальцев с неподвижной частью кисти. Немного другую роль выполняют плюснефаланговые суставы ног. Чтобы лучше понять строение сочленений, нужно углубиться в знания анатомии.

[ Скрыть ]

Анатомические особенности ПФС

Анатомическое строение кисти включает небольшие косточки, связанные суставами. Саму кисть разделяют на три зоны: запястье, пястная часть и фаланги пальцев.

Запястье состоит из 8 косточек, выстроенных в два ряда. Три косточки первого ряда, имеющие неподвижные сочленения, и примкнувшая к ним гороховидная косточка, формируют общую поверхность и соединяются с лучевой косточкой. Второй ряд содержит четыре косточки, связанные с пястью. Эта часть подобна лодочке, со впадиной на ладони. В межкостном пространстве располагаются нервы, кровеносные сосуды вместе с соединительной тканью и суставным хрящом. Подвижность косточек одна относительно другой ограничена.

Суставная часть, связывающая лучевую кость с запястьем, обеспечивает вращение и перемещение. Формируется пястная часть с 5 косточками трубчатой структуры. Проксимальным участком они крепятся к запястью через недвижимые суставы. Противоположная сторона, называемая дистальной, скреплена с проксимальными фалангами подвижными сочленениями. За счет шарообразных пястно-фаланговых суставов происходит сгибание и разгибание пальцев, вращение ими.

Сустав большого пальца седловидный, что позволяет ему лишь сгибаться и разгибаться. В структуре пальцев кисти, кроме большого, имеется три фаланги: основная (проксимальная), средняя и дистальная (ногтевая). Связывают их блоковидные межфаланговые подвижные сочленения, позволяющие выполнять сгибающее и разгибающее движение. Большой палец двухфаланговый, отсутствует средняя фаланга.

Все кистевые сочленения с крепкими суставными капсулами. Одна капсула способна соединять 2-3 сустава. Для поддержки костно-суставного скелета служит связочная структура.

Роль и функции в организме

ПФС рук служат как бы разделителем между пальцами и кистью. Они выступают с внешней стороны при сгибании кисти в кулак. Сустав является основанием каждого из 5 пальцев и обеспечивает функциональную подвижность.

Четыре пальца кисти действуют в основном синхронно при обособленной функции первого пальца. Второй или указательный палец благодаря большей ловкости и независимости движений раньше выполняет захват предмета. Средний палец отличается от остальных по длине и массивности. Необходим для продолжительного удерживания захвата. Безымянный палец наделен развитым мышечным чувством и осязанием, а мизинец завершает захват и обеспечивает устойчивость кисти при перемещении.

Конструкция сустава обеспечивает подвижность вокруг фронтальной и сагиттальной оси. Сгиб и разгиб, движения отведения и приведения, круговые перемещения происходят вокруг этих осей. Сгибание и разгибание выполняется на 90-100 градусов, а приведение и отведение возможно на 45-50 только при разогнутых пальцах.

Подробное строение

Пястно-фаланговые суставы – это сочленения головок пястных костей и впадин оснований проксимальных фаланг пальцев. Суставы седловидны или мыщелковы. Головка пястной кости двояковыпукла, а само основание двояковогнуто и значительно меньше по площади.

Высокая подвижность объясняется существенным отличием суставных головок и ямок по размеру. Они могут активно двигаться к ладони, сгибаться и разгибаться с высокой амплитудой. Функция размашистых боковых перемещений, то есть отведения и возврата выражена меньше. Мышечно-сухожильный аппарат позволяет преобразовывать их во вращательные движения. Второй палец наделен наибольшей способностью к боковым смещениям и назван указательным.

В случае сходства суставных поверхностей возможность смещения была бы значительно снижена, что существенно ограничило двигательные возможности руки.

Связки

Межфаланговые суставы и ПФС характеризуются свободной и тонкой капсулой. Она фиксируется основательной связкой ладони и поперечно-пястными связками. С боковых сторон находятся коллатеральные связки, укрепляющие пястно-фаланговые сочленения и препятствующие латеральному сдвигу пальца в момент сгибания. Коллатеральные связки берут начало в ямках локтевой и лучевой части суставной поверхности пястных косточек и противоположной частью. Связаны с боковым и ладонным участком проксимальной фаланги.

Двумя связками удерживателя сгибателя и разгибателя на тыльной части ладони формируются фиброзные влагалища для мышц. Фиброзные влагалища и синовиальные пространства защищают сухожилия от травм.
Добавочные связки находятся в ладонной части капсулы и называются ладонными. Волокна связки сплетены с поперечно-пястной связкой между верхушками II-V кости, удерживают верхушки пястных костей от смещения в разные стороны.

Межсухожильные ткани способствуют удерживанию мышцы разгибателя. Они связывают сухожилия пар пальцев: указательного и среднего, среднего и безымянного, мизинца и безымянного. Располагаются близко к ПФС. Основное сухожилие возле разгибающей мышцы делится на поверхностное, находящееся в центре и глубокое, располагающееся по бокам.

Мышечная структура

Суставная оболочка накрыта сухожилием сгибающей мышцы с тыльной стороны и сухожилиями червеобразной и межкостной мышц. Волокнами этих мышц поддерживается мышца сгибателя за счет расположения над ее сухожилиями. Сагитальными пучками называются волокна удерживателя. Они подразделяются на лучевой или медиальный, и локтевой или латеральный.

Ткани пучков располагаются тонким слоем на поверхности и более плотным в глубине. Поверхностный слой оплетает сухожилия сгибателя сверху и соединяется с сагитальным пучком с противоположной стороны. Глубже под сухожилием образовывается впадина в виде канала, стабилизирующего и поддерживающего сухожилие на одном месте.

Мышцы, позволяющие сгибать и разгибать пальцы, проходят по предплечью с тыльной стороны. Их волокна сухожилий протянулись по всей кисти к кончикам ПФС. Закрепляются они к средине и вершинам пальцев. Крайние пальцы, мизинец и указательный, имеют дополнительные разгибающие мышцы. Сухожилия этих мышц расположены в верхних точках соответствующего ПФС вместе с общим пальцевым разгибателем и уравновешены аналогичными структурами.

Особенности строения большого пальца руки

Подвижность суставов кисти позволяет брать и держать различные предметы. Выполнение этой задачи обеспечивается подвижностью большого пальца, противопоставленного остальным.

ПФС большого пальца при внешнем сходстве с остальными имеет отличия в строении. В первую очередь, отличается блоковидный сустав. Он седловидный и его суставная головка значительно больше, бугорки на ладонной стороне более развиты. Суставная капсула, на обращенной к ладони поверхности, с двумя сесамовидными косточками: латеральной и медиальной. Часть, обращенную в полость, покрывает гиалиновый хрящ, а между косточками проходит сухожилие длинного сгибателя.

Форма суставных поверхностей обеспечивает подвижность пальца в двух плоскостях: разгибание и сгибание, отведение и обратное движение. Эффективность хвата ладони обеспечивается особым строением связок и сухожилий на руке, при котором сгибание указательного пальца и мизинца направлено в сторону большого пальца.

Отдаленной частью нижней конечности является стопа, необходимая для удержания тела в вертикальном положении. Ее строение – это непростое соединение групп небольших костей, формирующих прочный свод для опоры корпуса при движении и в положении стоя. Такая конструкция и большое количество сочленений создают гибкую и прочную конструкцию. Контактирующий с землей нижний свод стопы называют подошвой, противоположную часть – тыльной стороной.

Из чего состоит скелет стопы?

Скелет человеческой стопы включает 26 косточек, разделенных на три части: предплюсну, плюсну и непосредственно фаланги пальцев.

1. В части предплюсны насчитывается 7 костей. Это кубовидная кость, ладьевидная, пяточная, таранная, клиновидная медиальная и промежуточная кости.
2. В структуру плюсны входит пятерка коротких косточек трубчатой формы. Они связывают предплюсну с проксимальными фалангами пальцев.
3. Короткие косточки трубчатой структуры формируют фаланги пальцев. В соответствии с расположением они называются проксимальная, промежуточная и дистальная.

Межфаланговые соединения суставов пальцев ног называются плюснефаланговый, проксимальный и дистальный сустав. Строение первого пальца стопы похоже на большой палец кисти. У него лишь две фаланги, а у остальных пальцев три. Подвижность сочленений стопы аналогична соответствующим кистевым, но с ограничениями. Пальцы слегка отводятся в стороны и обратно, имеют развитое тыльное и чуть менее развитое подошвенное сгибание. У них разгибание больше сгибания.

Плюснефаланговые суставы

В месте связки головок плюсневых костей с нижней частью проксимальных фаланг находится плюснефаланговый шаровидный сустав. По тыльной стороне суставы пальцев ног закрыты разгибателями, а по подошве каналами сухожилий. С обеих сторон сочленения укреплены боковыми связками. Со стороны подошвы – межголовчатыми связками и сухожилиями.

Сустав первого пальца с внутренней стороны усилен сухожилием отводящей мышцы. С внешней стороны он примыкает к клетчатке межпальцевого промежутка. В подошвенной части капсула включает внутреннюю и наружную сесамовидные косточки.

Плюснефаланговый сустав второго пальца со стороны подошвы укрепляют волокна фиброзного канала мышц сгибателей. Сухожильные волокна межголовчатой связки и приводящей мышцы вплетены в капсулу. С внутренней стороны она поддерживается связкой сухожилий первой тыльной мышцы, а под связкой сухожилиями червеобразной мышцы.

Капсулу с внешней стороны укрепляют сухожилия тыльной межкостной мышцы. По обеим сторонам капсулы находится клетчатка межпальцевых промежутков. Головки всех плюсневых косточек оплетены глубокой поперечной связкой. Угол сгибания плюснефаланговых суставов маленький, что связано с высокой плотностью суставной сумки.

Видео «Деформация суставов»

Почему происходит деформация сочленений и как она выглядит, а также как проводить лечение смотрите на видео.

Фаланга конечностей человека состоит из трех частей: тело - основа, проксимальный и дистальный конец, на котором находится ногтевая бугристость.

Каждый палец человека состоит из трех фаланг, кроме (он состоит из двух). Три фаланги основными, средними и ногтевыми. Фаланги на пальцах ног имеют меньшую длину, чем на пальцах рук. Самая длинная из них находится на среднем пальце руки, самая толстая - на большом пальце.

Строение фаланги пальцев: удлиненная косточка, в средней части имеющая форму полуцилиндра. Плоская его часть направлена на сторону ладони, выпуклая - на тыльную сторону. На конце фаланги находятся суставные поверхности.

По видоизменению фаланги пальцев можно диагностировать определенные заболевания. Симптом барабанных палочек - это утолщение концевой фаланги пальцев рук и ног. При этом симптоме кончики пальцев напоминают колбу, а ногти - часовые стекла. Мышечная ткань, которая находится между ногтевой пластиной и костью имеет губчатый характер. Из-за этого при надавливании на основу ногтя создается впечатление подвижной пластины.

Барабанные пальцы не являются самостоятельным заболеванием, а только последствием серьезных внутренних изменений. К таким патологиям относятся болезни легких, печени, сердца, ЖКТ, иногда - диффузный зоб и муковисцидоз.

Перелом фаланги возникает от прямого удара или травмы и чаще бывает открытым. Он также бывает диафизарным, околосуставным или внутрисуставным. Перелом обычно осколочный.

Клиническая картина перелома характеризируется болью, припухлостью и ограничением функции пальца. Если есть внутреннее смещение, тогда заметна деформация. Если смещение отсутствует, могут диагностироваться ушиб или растяжение. В любом случае нужно проводить рентгенологическое исследование для окончательного диагноза.

Лечение перелома фаланги пальцев без смещения осуществляется гипсом или алюминиевой шиной, которую накладывают при сгибании ногтевой фаланги до 150, средней - до 600, основной - до 500. Носят повязку или шину на протяжении 3-х недель. После снятия материала проводят лечебную гимнастику со средствами физиотерапии. Через месяц трудоспособность фаланги полностью восстанавливается.

При переломах фаланг со смещением проводится сопоставление обломков под После этого накладывают гипсовую или металлическую шину на 3-4 недели. При переломах ногтевых фаланг палец иммобилизируют липким пластырем или циркулярной гипсовой повязкой.

Фаланги пальцев стоп чаще страдают от вывихов в плюснефаланговым и межфаланговом суставах. Вывихи бывают направлены к тылу стопы, подошве и в сторону.

Данную проблему диагностируют по характерной деформации, укорочению пальца или ограничению его движения.

Наибольшее количество вывихов припадает на фалангу первого пальца, его дистальной части. На втором месте находятся вывихи четвертого пальца. Средние пальцы страдают намного реже из-за их расположения в центре стопы. По направлению вывихи обычно наблюдаются в тыл и сторону. Вправляют вывих до развития отека. Если отек уже образовался, намного труднее вставить фалангу в сустав.

Закрытые вывихи вправляют после местного обезболивания. Если его трудно вправить обычным методом, тогда используют введение спицы через дистальную фалангу или применение цапки. Процедура несложная и безопасная. Потом проводят тягу за поврежденный палец по длине и противотягу (которую осуществляет помощник) за голеностопный сустав. Надавливая на основание смещенной в сторону фаланги проводят вправление вывиха.

При застарелых вывихах нужно оперативное вмешательство.

Кисть человека, или дистальная часть верхней конечности, обладает особым значением. С помощью рук и мелкой моторики, движений всех пальцев, люди познают мир и взаимодействуют с ним. Кисть и пальцы – главные инструменты в любой работе. Снижение их функциональности во многом приводит к уменьшению трудоспособности, к ограничению возможностей человека.

Суставы и кости кисти руки

Анатомия кисти руки человека отличается наличием небольших костей, сочленяющихся суставами различного типа. Выделяют три составные части кисти: запястье, пястная часть, фаланги пальцев. Запястьем в простом обиходе называют лучезапястный сустав, но с анатомической точки зрения это проксимальная часть кисти. Она состоит из 8 косточек, расположенных в два ряда.

Первый проксимальный ряд состоит из трех костей, соединенных неподвижными суставами. К нему с боковой наружной стороны примыкает гороховидная косточка, доставшаяся человеку от далеких предков и служащая для усиления мышечной силы (одна из сесамовидных костей). Костная поверхность первого ряда, обращенная к костям предплечья, образует единую суставную поверхность для соединения с лучевой костью.

Кости кисти руки

Второй ряд костей представлен четырьмя костями, дистально соединяющимися с пястью. Запястная часть по форме напоминает небольшую лодочку, где ладонная поверхность – ее вогнутая часть. Пространство между костями заполнено суставным хрящом, соединительной тканью, нервами и кровеносными сосудами. Движения в самом запястье и перемещение его косточек друг относительно друга почти невозможны. Но благодаря наличию сустава между запястной частью и лучевой костью человек может вращать кистью, приводить ее и отводить.

Пястная часть состоит из пяти трубчатых косточек. Их проксимальная часть соединена с запястьем неподвижными суставами, а дистальная – с проксимальными фалангами пальцев подвижными суставами. Пястно-фаланговые суставы – это шаровидные суставы. Они дают возможность осуществляться сгибанию и разгибанию и вращательным движениям.

Сустав большого пальца имеет седловидную форму и обеспечивает только разгибание и сгибание. Каждый палец представлен тремя фалангами, соединяющимися посредством подвижных блоковидных суставов. Они осуществляют сгибание и разгибание пальцев. У всех суставов кисти есть прочные суставные капсулы. Иногда она капсула может объединять 2-3 сустава. Для укрепления костно-суставного каркаса существует связочный аппарат.

Связки кисти руки

Суставы кисти руки человека удерживаются и защищаются целым комплексом связок. Они имеют повышенную эластичность и в то же время прочность за счет очень плотных волокон из соединительной ткани. Их функция – обеспечить движения в суставах не больше физиологической нормы, уберечь их от травм. В случаях приложения повышенного физического усилия (падения, подъем тяжестей) связки кисти все же могут подвергаться растяжению, случаи разрыва очень редки.

Связочный аппарат кисти представлен многочисленными связками: межсуставными, тыльными, ладонными, коллатеральными. Ладонная часть кисти перекрыта удерживателем сгибателей. Она образует единый канал, в котором проходят сухожилия мышцы-сгибателя пальцев. Ладонные связки идут в разных направлениях, создавая толстый фиброзный слой, тыльных связок меньше.

Пястно-фаланговые и межфаланговые суставы укреплены боковыми коллатеральными связками, а также имеют добавочные на ладонной поверхности. Связка-удерживатель сгибателей на ладони и удерживатель разгибателей на тыльной стороне участвуют в создании фиброзных влагалищ для этих мышц. Благодаря им и синовиальным пространствам сухожилия защищены от внешних воздействий.

Мышцы кисти руки

Изучая анатомию кисти руки человека, нельзя не обратить внимания на совершенство устройства ее мышечного аппарата. Все мельчайшие и точные движения пальцев были бы невозможны без согласованной работы всех кистевых мышц. Все они расположены только на ладони, на тыльной стороне проходит сухожилие разгибателя. По расположению мышцы кисти можно разделить на три группы: мышцы большого пальца, средняя группа и малого пальца.

Средняя группа представлена межкостными мышцами, соединяющими кости пястной части, и червеобразными, которые крепятся к фалангам. Сводят и разводят пальцы межкостные мышцы, а червеобразные их сгибают в пястно-фаланговых суставах. Мышечная группа большого пальца составляет так называемый тенар, возвышение большого пальца. Они его сгибают и разгибают, отводят и приводят.

Гипотенар, или возвышение малого пальца (мизинца) находится на другой стороне ладони. Мышечная группа малого пальца его противопоставляет, отводит и приводит, сгибает и разгибает. Движения кисти в лучезапястном суставе обеспечиваются мышцами, находящимися на предплечье, за счет прикрепления их сухожилий на костях кисти.

Кровоснабжение и иннервация кисти руки

Кости и суставы, мышцы и связки кисти буквально пронизаны кровеносными сосудами. Кровоснабжение развито очень хорошо, за счет чего обеспечивается высокая дифференциация движений и быстрая регенерация тканей. С предплечья к кисти подходят две артерии, локтевая и лучевая, и, пройдя в специальных каналах через лучезапястный сустав, оказываются между мышцами и костями кисти. Здесь между ними образуется анастомоз (соединение) в виде глубокой и поверхностной дуги.

От дуг к пальцам отходят более мелкие артерии, каждый палец кровоснабжается четырьмя сосудами. Эти артерии между собой также соединяются, образуя сеть. Такой разветвленный тип сосудов помогает при травмах, когда при поражении какой-либо ветви кровоснабжение пальцев страдает незначительно.

Локтевой, лучевой и срединный нервы, проходя через все элементы кисти, заканчиваются на подушечках пальцев огромным количеством рецепторов. Их функция – обеспечение тактильной, температурной и болевой чувствительности.

Слаженная и гармоничная работа кисти руки возможна только при сохраненной функциональности всех ее составных частей. Здоровая кисть необходима для полноценной жизни человека, сохранения его трудоспособности.

Попробуйте немного не пользоваться руками. Сложно? Не сложно, а практически невозможно! Основную функцию рук, особенно мелкие, тонкие движения, обеспечивают именно пальцы. Отсутствие такого маленького по сравнению с размерами всего тела органа даже накладывает ограничения на выполнение некоторых видов работ. Так, отсутствие большого пальца или его части, может быть противопоказанием к управлению транспортным средством.

Описание

Пальцами заканчиваются наши конечности. У человека на руке в норме 5 пальцев: отдельно стоящий, противопоставленный остальным, большой палец и расположенные в ряд указательный, средний, безымянный палец и мизинец.

Такое отдельное расположение большого пальца кисти человек получил в ходе эволюции. Ученые считают, что именно противопоставленный палец и связанный с этим отлично развитый хватательный рефлекс привел к глобальному эволюционному скачку. У человека большой палец расположен подобным образом только на руках (в отличие от приматов). Кроме того, только человек может соединить большой палец с безымянным и мизинцем и обладает способностью и к крепкой хватке, и к мелким движениям.

Функции

Благодаря многообразию движений, в которых участвуют пальцы кисти, мы можем:

• брать и удерживать предметы различного размера, формы и веса;
• совершать мелкие точные манипуляции;
• писать;
• жестикулировать (отсутствие возможности говорить привело к интенсивному развитию языка жестов).

На коже подушечек пальцев имеются складки, полоски, которые образуют уникальный рисунок. Эта способность активно используется для идентификации человека органами правопорядка или системой безопасности у работодателей.

Строение

1. Основу пальцев рук составляет костный скелет. Пальцы состоят из фаланг: самой маленькой, ногтевой или дистальной, средней фаланги и проксимальной фаланги (имеют все пальцы, за исключением большого). Фаланги пальцев относятся к мелким трубчатым костям - полые внутри. Каждая фаланга имеет головку и основание. Средняя наиболее тонкая часть кости носит название тело фаланги. Ногтевая фаланга самая небольшая и заканчивается дистальным фаланговым бугорком.
2. Соединение головки и основания смежных фаланговых костей образует межфаланговые суставы - дистальный (расположенный дальше от тела) и проксимальный (расположенный ближе к телу). Большой палец имеет один межфаланговый сустав. Межфаланговые суставы относятся к типичным осевым суставам. Движения в них происходят в одной плоскости - сгибание и разгибание.
3. Суставы пальцев закреплены ладонными и коллатеральными связками, идущими от головок фаланговых костей к основанию других костей или к ладонной поверхности соседней кости.
4. Мышечный аппарат пальцев − это всего лишь часть мышц кисти. Сами пальцы мышц практически не имеют. К фалангам пальцев крепятся сухожилия мышц кисти, отвечающие за подвижность пальцев. Латеральная группа мышц ладонной поверхности кисти обеспечивает движения большого пальца - его сгибание, отведение, приведение, противопоставление. Медиальная группа отвечает за движения мизинца. Движения 2–4 пальцев обеспечиваются сокращением мышц средней группы. Сухожилия мышц сгибателей крепятся к проксимальным фалангам пальцев. Разгибание пальцев обеспечивается за счет мышц разгибателей пальцев, расположенных на тыле кисти. Их длинные сухожилия крепятся к дистальным и средним фалангам пальцев.
5. Сухожилия мышц кисти находятся в своеобразных синовиальных футлярах, которые распространяются с кисти на пальцы и доходят до дистальных фаланг.
6. Кровоснабжаются пальцы руки от лучевой и локтевой артерий, которые формируют на кисти артериальные дуги и множественные анастомозы. Артерии, питающие ткани пальца, расположены по боковым поверхностям фаланг, вместе с нервами. От кончиков пальцев берет начало венозная сеть кисти.
7. Пространство между внутренними структурами пальца заполнено жировой клетчаткой. Снаружи пальцы, как и большая часть нашего тела, покрыты кожей. На тыльной поверхности дистальных фаланг пальцев в ногтевом ложе находится ноготь.

Травматизм пальцев кисти

При выполнении различного вида работ травма пальцев кисти является самой распространенной. Это связано с тем, что именно при помощи пальцев мы делаем основную часть работы. Условно травмы пальцев можно разделить не несколько групп:

• травма мягких тканей - порез, ушиб, сдавление,
• травма кости или сустава - перелом, вывих, растяжение,
• термические травмы - отморожения, ожоги,
• травматические ампутации,
• повреждение нервов и сухожилий.

Симптомы зависят от вида травмы, но для всех травм характерны общие признаки - боли той или иной интенсивности, отек тканей, кровоизлияния или кровотечения при открытой травме, нарушение движения поврежденного пальца.

Мизинец

Самый маленький, медиально расположенный палец. Несет самую минимальную функциональную нагрузку. Значение слова мизинец в русском языке - младший брат, меньшой сын.

Безымянный палец

Находится между мизинцем и средним пальцем - практически не используется самостоятельно, что объясняется общностью сухожилий рядом расположенных пальцев. Самостоятельную нагрузку несет при игре на клавишных инструментах или печатании. Существовало поверье, что от этого пальца идет вена прямо в сердце, что объясняет традицию носить обручальные кольца именно на этом пальце.

Средний палец

Его название говорит само за себя - он расположен в середине пальцевого ряда. Более подвижен по сравнению с безымянным пальцем, самый длинный палец кисти. В языке жестов средний палец используется для оскорбительного движения.

Указательный палец

Один из самых функциональных пальцев руки. Этот палец способен двигаться независимо от остальных. Именно этим пальцем мы указываем чаще всего.

Большой палец

Самый толстый, отдельно стоящий палец. Имеет только 2 фаланги, противопоставлен остальным, что обеспечивает совершенную хватательную способность руки. Большой палец активно используется при жестовом общении. Ширина большого пальца раньше использовалась как мерная единица, равная 1 сантиметру, а дюйм изначально определялся как длина ногтевой фаланги большого пальца.

Фаланги пальцев рук человека имеют по три части: проксимальную, основную (среднюю) и конечную (дистальную) . На дистальной части ногтевой фаланги имеется хорошо заметная ногтевая бугристость. Все пальцы рук образованы тремя фалангами, называемыми основной, средней и ногтевой. Исключение составляет только большие пальцы – они состоят из двух фаланг. Самые толстые фаланги пальцев рук образуют большие, а самые длинные – средние пальцы.

Строение

Фаланги пальцев рук относятся к коротким трубчатым костям и имеют вид небольшой удлиненной косточки, в форме полуцилиндра, выпуклой частью обращенного на тыльную сторону ладони. На концах фаланг располагаются суставные поверхности, принимающие участие в образование межфаланговых суставов. Данные суставы имеют блоковидную форму. В них возможно выполнение разгибаний и сгибаний. Суставы хорошо укреплены коллатеральными связками.

Внешний вид фаланг пальцев рук и диагностика заболеваний

При некоторых хронических заболеваниях внутренних органов фаланги пальцев рук видоизменяются и приобретают вид «барабанных палочек» (шарообразное утолщение концевых фаланг), а ногти начинают напоминать «часовые стекла». Такие видоизменения наблюдаются при хронических заболеваниях легких, муковисцидозе, пороках сердца, инфекционном эндокардите, миелолейкозе, лимфоме, эзофагите, болезни Крона, циррозе печени, диффузном зобе.

Перелом фаланги пальца рук

Переломы фаланг пальцев рук чаще всего возникают вследствие прямого удара . Перелом ногтевой пластинки фаланг обычно всегда бывает осколочным.

Клиническая картина: болит фаланга пальцев рук, отекает, функция поврежденного пальца становится ограниченной. Если перелом со смещением, то становится хорошо заметной деформация фаланги. При переломах фаланг пальцев рук без смещения иногда ошибочно диагностируют растяжение или смещение. Поэтому, если болит фаланга пальца рук и пострадавший связывает эту боль с травмой, то следует обязательно рентгенологическое исследование (рентгеноскопия или рентгенография в двух проекциях), что позволяет поставить правильный диагноз.

Лечение перелома фаланги пальцев рук без смещения консервативное. Накладывают алюминиевую шину или гипсовую повязку на три недели. После этого назначают физиотерапевтическое лечение, массаж и занятия лечебной физкультурой . Полная подвижность поврежденного пальца обычно восстанавливается в течение месяца.

При переломе фаланг пальцев рук со смещением выполняют сопоставление костных обломков (репозицию) под местной анестезией . Затем накладывают металлическую шину или гипсовую повязку на месяц.

При переломе ногтевой фаланги производят ее иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой или лейкопластырем.

Болят фаланги пальцев рук: причины

Даже самые мелкие суставы в теле человека – межфаланговые суставы могут поражаться заболеваниями, нарушающими их подвижность и сопровождающимися мучительными болевыми ощущениями . К таким заболеваниям относятся артриты (ревматоидный, подагрический, псориатический) и деформирующий остеоартроз. Если данные заболевания не лечить, то со временем они приводят к развитию выраженной деформации поврежденных суставов, полному нарушению их двигательной функции и атрофии мышц пальцев и кистей рук. Несмотря на то, что клиническая картина этих заболеваний похожа, лечение их различно. Поэтому если у вас болят фаланги пальцев рук, то не следует заниматься самолечением . Только врач, проведя необходимое обследование , может поставить правильный диагноз и соответственно назначить необходимую терапию.

Вывихи фаланг пальцев кисти составляют от 0,5 до 2% от числа всех повреждений кисти. Наиболее часто вывихи происходят в проксимальном межфаланговом суставе – около 60%. Примерно с одинаковой частотой встречаются вывихи в пястно-фаланговом и дистальном межфаланговом суставах. Вывихи в суставах пальцев кисти чаще наблюдаются на правой руке у людей трудоспособного возраста в связи с бытовой травмой.

Вывихи в проксимальных межфаланговых суставах. Для проксимального межфалангового сустава характерны два типа повреждений:

1) вывих задний, передний, боковой;

2) переломовывих.

Задние вывихи возникают при переразгибании в проксимальном межфаланговом суставе. Для этого повреждения характерен разрыв ладонной пластинки или коллатеральных связок.

Боковые вывихи являются следствием воздействия на палец отводящих или приводящих сил при разогнутом пальце. Лучевая коллатеральная связка повреждается гораздо чаще локтевой. Как правило, при этом повреждении возникает спонтанное вправление. Вправление свежих боковых и задних вывихов, чаще не представляет большого труда и производится закрытым способом.

Передний вывих возникает в результате воздействия комбинированных сил – приводящих или отводящих – и силы, направленной кпереди и смещающей основание средней фаланги вперед. При этом происходит отрыв центрального пучка сухожилия разгибателя от места прикрепления к средней фаланге. Ладонные вывихи возникают гораздо реже остальных, так как в составе передней стенки капсулы существует плотная фиброзная пластинка, препятствующая возникновению данного повреждения.

Клинически при данном виде повреждений в остром периоде отек и боль могут маскировать существующую деформацию или вывих. У пациентов с боковыми вывихами при обследовании отмечается боль при проведении пробы на раскачивание и болезненность при пальпации на латеральной стороне сустава. Боковую нестабильность, указывающую на полный разрыв.

Рентгенографически при разрыве коллатеральной связки или при выраженной припухлости выявляется небольшой фрагмент кости у основания средней фаланги.

При переломовывихах имеет место дорсальный подвывих средней фаланги с переломом ладонной губы средней фаланги, который может захватывать до 1/3 суставной поверхности.

Вывихи в дистальных межфаланговых суставах.

Дистальные межфаланговые суставы стабильны во всех положениях, поскольку поддерживающий аппарат состоит из плотных добавочных коллатеральных связок, соединенных с фиброзной пластинкой с наружной ладонной стороны. Здесь также возможны вывихи, как в тыльную, так и в ладонную сторону. Вправление свежих вывихов не представляет значительной трудности. Единственное неудобство – это короткий рычаг для вправления, представленный ногтевой фалангой. Вправление застарелых вывихов в межфаланговых суставах значительно труднее, так как быстро развивается контрактура с рубцовыми изменениями в окружающих тканях и организацией кровоизлияния в суставе. Поэтому приходится прибегать к различным способам оперативного лечения.

Вывихи в пястно-фаланговых суставах.

Пястно-фаланговые суставы представляют собой мыщелковые суставы, которым кроме сгибания и разгибания присуще боковое движение не менее чем на 30° при разогнутом суставе. Из-за формы этот сустав более стабилен при сгибании, когда коллатеральные связки натянуты, чем при разгибании, которое позволяет боковые движения в суставе. Чаще страдает I палец.

При застарелых вывихах фаланг пальцев кисти основным методом лечения является наложение компрессионно-дистракционных аппаратов. Часто этот метод сочетается с открытым вправлением. В других случаях при невозможности вправления и разрушении суставных поверхностей выполняют артродезирование сустава в функционально выгодном положении. Также применяется артропластика с использованием биологических и синтетических прокладок.

Лечение переломов пястных костей

Основными методами восстановления функции суставов пальцев кисти являются открытая и закрытая репозиции отломков в кратчайшие сроки после травмы, артропластика с использованием различных ауто-, гомо- и аллопластических материалов, лечение с помощью аппаратов внешней фиксации различной конструкции. В последнее время с развитием микрохирургической техники многие авторы при тотальном и субтотальном разрушении суставных поверхностей предлагают использование васкуляризованных трансплантатов, таких как пересадка кровоснабжаемого сустава. Однако эти операции продолжительны, что неблагоприятно для пациента, имеют высокий процент сосудистых осложнений , затруднительно последующее реабилитационное лечение в связи с продолжительной иммобилизацией.

При неоперативном лечении переломов и переломовывихов наиболее распространенным методом является применение гипсовых повязок, закруток и шинно-гильзовых аппаратов. В клинической практике применяют иммобилизацию лонгетами и циркулярными гипсовыми повязками. В последнее время все чаще применяют различные виды пластмассовых повязок.

Сроки иммобилизации гипсовыми повязками при переломах и вывихах фаланг пальцев и пястных костей кисти – 4-5 недель.

При проведении открытой репозиции или вправления фрагментов фаланг и пястных костей кисти для остеосинтеза широко используются различные накостные и внутрикостные фиксаторы различных размеров – стержни, штифты, спицы, винты, изготовленные из различных материалов.

Особенно большие трудности возникают при лечении сложных внутрисуставных переломов – одновременно головки и основания костей в одном и том же суставе, при множественных оскольчатых переломах, сопровождающихся разрывами капсулы и связочного аппарата сустава и в результате вывихом или подвывихом. Часто данные повреждения сопровождаются интерпозицией отломков костей с блокадой сустава. Авторы предлагают также различные методы лечения: наложение аппаратов внешней фиксации, первичное артродезирование поврежденного сустава . Наиболее эффективно оперативное лечение , заключающееся в открытой репозиции и соединении отломков различными фиксаторами.

Существует мнение о том, что при тяжелых повреждениях суставов пальцев кисти следует не восстанавливать целость суставных поверхностей, а замыкать сустав путем первичного артродезирования, так как создание опороспособного пальца при фиксации травмированного сустава в функционально выгодном положении способствует более быстрой и полноценной реабилитации больного, профессия которого не связана с тонкими дифференцированными движениями кисти. Широко используют артродезирование при повреждениях дистальных межфаланговых суставов. Отдают приоритет этой операции и при застарелых повреждениях суставов со значительным повреждением суставных поверхностей.

В последнее десятилетие описаны множество технических решений, связанных с модернизацией существующих и созданием новых моделей компрессионно-дистракционных и шарнирно-дистракционных аппаратов.

М.А. Бояршинов разработал способ фиксации отломков фаланги пальца конструкцией из спиц, которую монтируют так. Через проксимальный отломок фаланги ближе к основанию поперечно проводят спицу Киршнера, через этот же отломок, но ближе к линии перелома, проводят тонкую спицу, через дистальный отломок также проводят пару тонких спиц. Выступающие концы спицы Киршнера, проведенной через проксимальный отломок у основания фаланги, отступя от кожи на 3-5 мм, загибают в дистальном направлении под углом 90° и располагают вдоль пальца. На расстоянии 1 см от дистального конца поврежденной фаланги концы спицы вновь загибают встречно друг к другу под углом 90° и скручивают между собой. В результате образуется одноплоскостная жесткая рамка. За нее фиксируют тонкие спицы с эффектом компрессии или дистракции отрепонированных отломков фаланги. В зависимости от локализации и характера перелома методика введения спиц может быть различной. Для поперечных и близких к ним переломов мы используем фиксацию отломков у места стыка в виде замка с помощью Г-образно изогнутых спиц по Э.Г. Грязнухину.

Для устранения контрактуры пальцев в обоих межфаланговых суставах можно использовать наружное устройство типа И.Г. Коршунова, снабженное дополнительной трапециевидной рамкой, выполненной из спицы Киршнера, и винтовой парой со стороны верхушки рамки. Наружный аппарат состоит из двух дуг диаметром 3-3,5 см, в области концов дуги имеются отверстия: диаметром 0,7-0,8 мм – для проведения спиц и диаметром 2,5 мм – для резьбовых стержней, соединяющих дуги между собой. Одну дугу фиксируют спицей к проксимальной фаланге, другую – к средней фаланге. Через дистальную фалангу проводят спицу на уровне основания ногтя, концы спицы изгибают по направлению к концу фаланги и скрепляют между собой. Образующуюся рамку крепят к винтовой паре наружной трапециевидной рамки. При этом между винтовой парой и рамкой, фиксирующей концевую фалангу, можно поместить пружинку для более щадящей и эффективной тяги.

С помощью винтовых пар производят дистракцию-разгибание фаланг с темпом 1 мм/сут в первые 4-5 дней, затем до 2 мм/сут до полного разгибания и создания диастаза в межфаланговых суставах до 5 мм. Выпрямление пальца достигается в течение 1-1/2 нед. Дистракцию межфаланговых суставов поддерживают в течение 2-4 нед. и дольше в зависимости от тяжести и продолжительности контрактур. Вначале освобождают дистальную фалангу и осуществляют разработку дистального межфалангового сустава. После восстановления активных движений дистальной фаланги освобождают проксимальный межфаланговый сустав. Проводят окончательные реабилитационные мероприятия.

При применении оперативного лечения и остеосинтеза по методике АО рекомендуется раннее начало движений в оперированной кисти. Но в будущем необходимо проводить повторное оперативное вмешательство для удаления металлоконструкций. В то же время при фиксации отломков спицами их удаление технических сложностей не представляет.

В отропедотравматологической практике широко используют лишь некоторые из аппаратов, обладающих оригинальностью и принципиально существенными отличиями: аппараты Илизарова, Гудушаури, шарнирные и репозиционные Волкова-Оганесяна, «стресс»- и «ригид»- аппараты Калнберза, «рамочный» аппарат Ткаченко. Многие конструкции применялись только авторами и не нашли широкого применения в хирургии кисти.

Основным достоинством аппарата Илизарова является многообразие вариантов компоновки, а также несложная технология изготовления элементов аппарата. К недостаткам данного аппарата относится многопредметность комплекта; трудоемкость и длительность процессов сборки, наложения и замены элементов на больном; возможность фиксированных смещений в аппарате; трудности устранения ротационных смещений; ограниченность возможностей точно управляемой и строго дозированной аппаратной репозиции.

При использовании дистракционных аппаратов следует учитывать довольно большую продолжительность лечения, невозможность полного восстановления суставных поверхностей. Вследствие этого ограничен диапазон их применения при различных видах повреждений суставов пальцев кисти.

Для восстановления подвижности суставов с 40-х годов прошлого века стали широко применять металлические и пластмассовые конструкции, которыми замещали различные части суставов, суставные концы и целые суставы. Решение проблемы эндопротезирования суставов пальцев кисти шло по двум основным направлениям:

разработки шарнирных эндопротезов;

создания эндопротезов из эластичных материалов.

Обязательным компонентом в комплексе реконструктивно-восстановительного лечения больных с травмами костей кисти является послеоперационная реабилитация , которая включает в себя ЛФК и комплекс физиотерапевтических мероприятий. При восстановительном лечении используется комплекс мероприятий, в последнее время активно применяется фототерапия. Эти процедуры способствуют улучшению трофики, уменьшают отек и боли.

Утрата I пальца приводит к снижению функции кисти на 40-50%. Проблема его восстановления продолжает оставаться актуальной и сегодня, несмотря на то, что хирурги занимаются этим более ста лет.

Первые шаги в этом направлении принадлежат французским хирургам. В 1852 г. P. Huguier впервые произвел пластическую операцию на кисти, названную впоследствии фалангизацией. Смысл этой операции заключается в углублении первого межплатного промежутка без увеличения длины 1 луча. Таким способом восстанавливался только ключевой захват. В 1886 г. Ouernionprez разработал и произвел операцию, построенную на совершенно новом принципе – превращении II пальца в I. Эта операция была названа поллицизацией. В 1898 г. австрийский хирург С. Nicoladom впервые выполнил двухэтапную пересадку II пальца стопы. В 1906 г. F. Krause использовал для пересадки I палец стопы, считая его более подходящим но форме и размерам, а в 1918 г. I. Joyce реплантировал палец противоположной кисти для замещения утраченного пальца. Методы, основанные на принципе двухэтапной пересадки на временной питающей ножке, не получили широкого распространения из-за технической сложности, невысокого функционального результата и длительной иммобилизации в вынужденном положении.

Метод кожно-костной реконструкции I пальца кисти обязан также возникновением C. Nicoladoni, который в деталях разработал и описал методику операции, но впервые в 1909 г. способ Николадони был применен K. Noesske. В нашей стране В.Г. Щипачев в 1922 г. выполнил фалангизацию пястных костей.

Б.В. Парии в своей монографии, выпущенной в 1944 г., систематизировал все известные на тот момент методы реконструкции и предложил классификацию, основанную на источнике пластического материала. В 1980 г. В.В. Азолов дополнил эту классификацию новыми, более современными способами реконструкции I пальца: дистракционным удлинением I луча с использованием аппаратов внешней фиксации и микрохирургическими способами свободной пересадки комплексов тканей.

С развитием микрохирургии появилась возможность реплантировать полностью отчлененные пальцы кисти. Очевидно, что реплантация обеспечивает восстановление функции наиболее полно, по сравнению с любой операцией реконструкции, даже при укорочении и возможной утрате движений в суставах пальца.

Все современные методы восстановления I пальца кисти можно разделить следующим образом.

пластика местными тканями:

пластика смещенными лоскутами;

перекрестная пластика;

пластика лоскутами на сосудистой ножке:

пластика по Холевичу;

пластика по Литтлеру;

лучевой ротированный лоскут;

2) отдаленная пластика:

на временной питающей ножке:

острый филатовский стебель;

пластика по Блохину-Коньерсу;

свободная пересадка комплексов тканей с микрохирургической техникой:

лоскут первого межпальцевого промежутка стопы;

другие кровоснабжаемые комплексы тканей.

Методы, восстанавливающие длину сегмента:

гетеротопическая реплантация;

поллицизация;

пересадка II пальца стопы:

пересадка сегмента I пальца стопы.

Методы, не увеличивающие длину сегмента:

фалангизация.

Методы, увеличивающие длину сегмента:

1) методы, использующие ткани поврежденной руки:

дистракционное удлинение сегмента;

поллицизация;

кожно-костная реконструкция лучевым ротированным кожно-костным лоскутом;

2) отдаленная пластика с помощью свободной пересадки комплексов тканей с использованием микрохирургической техники:

пересадка пальца противоположной руки;

пересадка II пальца стопы;

пересадка сегмента III пальца стопы;

одномоментная кожно-костная реконструкция с использованием свободного кожно-костного лоскута.

Критериями первичного и вторичного восстановления является время, прошедшее после травмы. Допустимыми сроками в данном случае являются предельные сроки, в течение которых возможна реплантация, т. е. 24 ч.

Основные требования, предъявляемые к восстановленному I пальцу, следующие:

достаточная длина;

стабильный кожный покров;

чувствительность;

подвижность;

приемлемый внешний вид;

способность к росту у детей.

Выбор метода его восстановления зависит от уровня утраты, кроме того, учитывают пол, возраст, профессию, наличие повреждений других пальцев кисти, состояние здоровья пациента, а также его желание и возможности хирурга. Традиционно считается, что отсутствие ногтевой фаланги 5 пальца – компенсированное повреждение и оперативное лечение не показано. Однако потеря ногтевой фаланги I пальца – это утрата 3 см длины его, а, следовательно, снижение функциональной способности пальца и кисти в целом, а именно – невозможность захвата мелких предметов кончиками пальцев. Кроме того, в настоящее время все больше пациентов хотят иметь полноценную кисть и в эстетическом плане. Единственным приемлемым методом реконструкции в этом случае является пересадка части I пальца.

Длина культи I луча является определяющим моментом в выборе метода оперативного лечения.

В 1966 г. в США Н. Buncke впервые выполнил успешную одномоментную пересадку I пальца стопы па кисть у обезьяны с наложением микрососудистых анастомозов, а Cobben в 1967 г. первым осуществил подобную операцию в клинике. В течение последующих двух десятилетий были детально изучены техника выполнения этой операции, показания, противопоказания, функциональные результаты и последствия заимствования I пальца со стопы многими авторами, в том числе и в нашей стране. Исследования показали, что в функциональном и косметическом плане I палец стопы почти полностью соответствует I пальцу кисти. А что касается функции донорской стопы, то здесь мнения хирургов расходятся. Н. Buncke и соавт. и Т. Мау, выполнив биомеханические исследования стоп, пришли к выводу, что утрата I пальца не приводит к существенным ограничениям походки. Однако они отмечали, что возможно длительное заживление донорской раны из-за плохого приживления свободного кожного трансплантата, а также возможно образование грубых гипертрофических рубцов на тыле стопы. Эти проблемы, по мнению авторов, могут быть минимизированы при соблюдении правил прецизионной техники при выделении пальца на стопе и закрытии донорского дефекта, а также при правильном послеоперационном ведении.

Специальные исследования, проведенные другими авторами, показали, что в финальной стадии шага на I палец падает до 45% веса тела. После ампутации его может возникнуть боковая нестабильность медиальной части стопы вследствие нарушения функции подошвенного апоневроза. Так, при смещении основной фаланги I пальца в положение тыльного сгибания вес тела перемещается на головку I плюсневой кости. При этом подошвенный апоневроз натягивается, а межкостные мышцы через сесамовидные кости стабилизируют плюснефаланговый сустав и поднимают продольный свод стопы. После утраты I пальца стопы, и особенно основания его проксимальной фаланги, эффективность данного механизма снижается. Ось нагрузки смещается латерально на головки II и III плюсневых костей, что у многих пациентов приводит к развитию метатарзалгии. Поэтому при взятии I пальца целесообразно либо оставлять основание его проксимальной фаланги, либо прочно подшивать сухожилия коротких мышц и апоневроз к головке I плюсневой кости.

Пересадка I пальца стоны по Buncke

Предоперационное планирование.

Предоперационное обследование должно включать в себя клиническую оценку кровоснабжения стопы: определение пульсации артерий, допплерографию и артериографию в двух проекциях. Ангиография помогает документировать адекватность кровоснабжения стопы за счет задней большеберцовой артерии. Кроме того, необходимо выполнить артериографию кисти, если имеется какое-нибудь сомнение относительно состояния потенциальных реципиентных сосудов.

Тыльная артерия стопы является продолжением передней большеберцовой артерии, которая проходит глубоко под поддерживающей связкой на уровне голеностопного сустава . Тыльная артерия стопы находится между сухожилиями m. extensor hallucis longus медиально и т. extensor digitorum longus латерально. Артерию сопровождают коммитантные вены. Глубокий малоберцовый нерв находится латеральнее артерии. Проходя над костями предплюсны, тыльная артерия стопы отдает медиальную и латеральную предплюсневые артерии и в области основания плюсневых костей образует артериальную дугу, которая проходит в латеральном направлении. Вторая, третья и четвертая тыльные плюсневые артерии являются ветвями артериальной дуги и проходят по тыльной поверхности соответствующих тыльных межкостных мышц.

Первая тыльная плюсневая артерия является продолжением тыльной артерии стопы. Она расположена обычно на тыльной поверхности первой тыльной межкостной мышцы и кровоснабжает кожу тыла стопы, I и II плюсневые кости и межкостные мышцы. В области первого межпальцевого промежутка первая тыльная плюсневая артерия делится, по крайней мере, на две ветви, одна из которых проходит глубоко к сухожилию длинного разгибателя I пальца, кровоснабжая медиальную поверхность I пальца стопы, а другая ветвь снабжает смежные стороны I и II пальцев стопы.

Глубокая подошвенная ветвь отходит от тыльной артерии стопы на уровне основания I плюсневой кости и идет к подошвенной поверхности стопы между головками первой тыльной межкостной мышцы. Она соединяется с медиальной подошвенной артерией и образует подошвенную артериальную дугу. Глубокая подошвенная артерия также отдает ветви к медиальной стороне I пальца стопы. Первая подошвенная плюсневая артерия является продолжением глубокой подошвенной артерии, которая расположена в первом межплюсневом промежутке и кровоснабжает смежные стороны I и II пальцев стопы с подошвенной стороны.

По данным группы исследований, тыльная артерия стопы отсутствует в 18,5% случаев. Питание из системы передней большеберцовой артерии осуществляется в 81,5% случаев. Из них в 29,6% имеется преимущественно тыльный тип кровоснабжения, в 22,2% – преимущественно подошвенный и в 29,6% – смешанный. Таким образом, в 40,7% наблюдений имелся подошвенный тип кровоснабжения I и II пальцев стопы.

Венозный отток осуществляется по венам тыла стопы, которые впадают в тыльную венозную дугу, образующую большую и малую сафенные системы. Дополнительный отток происходит через вены, сопровождающие тыльную артерию стопы.

Тыльная поверхность пальцев стопы иннервируется поверхностными ветвями малоберцового нерва, а первый межпальцевый промежуток иннервируется ветвью глубокого малоберцового нерва и подошвенная поверхность I-II пальцев – пальцевыми ветвями медиального подошвенного нерва. Все эти нервы можно использовать для реиннервации пересаженных комплексов.

Обычно используют палец стопы с одноименной стороны, особенно если необходима дополнительная кожная пластика для укрытия пальца на кисти, которая может быть взята со стопы вместе с пересаживаемым пальцем. Проблема дефицита мягких тканей в реципиентной области может быть решена традиционными методами пластики, такими как свободная кожная пластика, пластика лоскутом на ножке, пересадка свободного комплекса тканей до реконструкции пальца или во время ее.

Выделение на стопе

До операции маркируют ход большой подкожной вены и тыльной артерии на стопе. Накладывают жгут на голень. На тыле стопы выполняют прямой, изогнутый или зигзагообразный разрез по ходу тыльной артерии стопы, сохраняя подкожные вены, тыльную артерию стопы и ее продолжение – первую тыльную плюсневую артерию. Если первая тыльная плюсневая артерия имеется и расположена поверхностно, то ее прослеживают в дистальном направлении и перевязывают все боковые ветви. Если доминирующей артерией является подошвенная плюсневая артерия, то выделение начинают из первого межпальцевого промежутка в проксимальном направлении, выполнив продольный разрез на подошве для более широкого обзора головки плюсневой кости. Выделение в проксимальном направлении продолжают до получения артерии достаточной длины. Иногда приходится пересекать поперечную межплюсневую связку для мобилизации подошвенной плюсневой артерии. Если невозможно определить, какой из сосудов является доминирующим, то начинают выделение в первом межплюсневом промежутке и выполняют его в проксимальном направлении. В первом межпальцевом промежутке перевязывают артерию к II пальцу и прослеживают первую межплюсневую артерию до тех пор, пока не станет ясно, как выделять ее – из тыльного или подошвенного доступа. Сосудистый пучок не пересекают до тех пор, пока не убедятся в возможности кровоснабжения пальца через него и пока не завершена подготовка кисти для пересадки.

Прослеживают тыльную артерию стопы до короткого разгибателя I пальца, пересекают его, поднимают и открывают глубокий малоберцовый нерв, расположенный латеральнее тыльной артерии стопы. Выделяют глубокий малоберцовый нерв для восстановления его с реципиентным нервом па кисти. Прослеживают первую плюсневую артерию до межпальцевого промежутка, сохраняя все ветви, идущие к I пальцу, н перевязывая остальные. Выделяют и мобилизуют поверхностные вены так, чтобы получить длинную венозную ножку. В первом межпальцевом промежутке выделяют подошвенный пальцевой нерв по латеральной поверхности пальца и отделяют его от пальцевого нерва, идущего к II пальцу, путем осторожного разделения общего пальцевого нерва. Точно так же выделяют подошвенный нерв на медиальной поверхности I пальца и мобилизуют его максимально возможно. Длина выделяемых нервов зависит от требований реципиентной области. Иногда может потребоваться пластика нерва. Определяют приблизительно необходимую длину сухожилий на кисти. Сухожилие длинного разгибателя I пальца пересекают на уровне поддерживающей связки или проксимальнее, если это необходимо. Для выделения сухожилия длинного сгибателя достаточной длины на подошве делают дополнительный разрез. На уровне подошвы между сухожилием длинного сгибателя I пальца и сухожилиями сгибателей других пальцев имеются перемычки, которые мешают выделить его из разреза за лодыжкой. Вычленяют палец из плюснефалангового сустава. Если необходимо восстановить пястно-фаланговый сустав на кисти, то можно взять капсулу сустава вместе с пальцем.

Подошвенная поверхность головки I плюсневой кости должна быть сохранена, но тыльная часть ее может быть взята с пальцем, если сделать косую остеотомию головки. После снятия жгута тщательно выполняют гемостаз на стопе. После перевязки сосудов трансплантата и пересечения их палец переносят на кисть. Рану на стопе дренируют и ушивают.

Подготовка кисти.

Операцию начинают с наложения жгута на предплечье. Обычно требуются два разреза для подготовки реципиентного места. Проводят изогнутый разрез от тыльно-лучевой поверхности культи I пальца через ладонь по тенарной складке, и при необходимости продлевают его до дистальной части предплечья, вскрывая канал запястья. Выполняют разрез по тылу кисти в проекции анатомической табакерки, продолжив его до конца культи пальца. Выделяют и мобилизуют сухожилия длинного и короткого разгибателей I пальца, длинной отводящей I палец мышцы, головную вену и ее ветви, лучевую артерию и ее конечную ветвь, поверхностный лучевой нерв и его ветви.

Выделяют культю I пальца. Из ладонного разреза мобилизуют пальцевые нервы к I пальцу, сухожилие длинного сгибателя, приводящей I палец мышцы и короткой отводящей мышцы, если это возможно, а также ладонные пальцевые артерии, если они годятся для наложения анастомоза. Теперь снимают жгут и выполняют тщательный гемостаз.

Собственно пересадка пальца стопы на кисть.

Адаптируют основание основной фаланги пальца стопы и культю основной фаланги пальца кисти, и выполняют остеосинтез спицами Киршнера.

Восстанавливают сухожилия сгибателя и разгибателей таким образом, чтобы балансировать силы на пересаженном пальце в максимально возможной степени. Т. Мау и соавт. предложили схему реконструкции сухожилий.

Проверяют приток по реципиентной лучевой артерии, и накладывают анастомоз между тыльной артерией стопы и лучевой артерией.

Накладывают анастомоз на головную вену и большую подкожную вену стопы. Обычно достаточно одного артериального и одного венозного анастомоза. Эпиневрально сшивают латеральный подошвенный нерв пальца стопы и локтевой пальцевой нерв пальца кисти, а также медиальный подошвенный нерв пальца стопы с лучевым нервом пальца кисти. Если возможно, то поверхностные ветви лучевого нерва можно сшить с ветвью глубокого малоберцового нерва. Рану зашивают без натяжения и дренируют резиновыми выпускниками. При необходимости используют пластику свободным кожным трансплантатом. Иммобилизацию выполняют гипсовой лонгетной повязкой так, чтобы избежать сдавления пересаженного пальца в повязке и обеспечить контроль за состоянием его кровоснабжения.

Пересадка фрагмента I пальца стопы

В 1980 г. W. Morrison описал свободный васкуляризованный сложный комплекс тканей с I пальца стопы, «обертывающий» традиционный некровоснабжаемый костный трансплантат из подвздошного гребня для реконструкции утраченного I пальца кисти.

Этот лоскут включает в себя ногтевую пластинку, тыльную, латеральную и подошвенную кожу I пальца стопы и считается показанным для реконструкции I пальца кисти при утрате на уровне или дистальнее пястно-фалангового сустава.

Преимуществами этого способа являются:

восстановление длины, полного размера, чувствительности, движения и внешнего вида утраченного пальца;

требуется только одна операция;

сохранение скелета пальца стопы;

минимальное нарушение походки и незначительный ущерб донорской стопе.

Недостатки заключаются в:

необходимости участия двух бригад;

потенциальной потере всего лоскута при тромбозе;

возможности резорбции кости;

отсутствии межфалангового сустава реконструируемого пальца;

возможности длительного заживления донорской раны из-за отторжения свободного кожного трансплантата;

невозможности использования его у детей из-за отсутствия способности к росту.

Как при всех микрососудистых операциях на стопе, адекватность первой тыльной плюсневой артерии необходимо оценить до операции. На тех стопах, где она отсутствует, может потребоваться подошвенный доступ для выделения первой подошвенной плюсневой артерии. До операции необходимо измерить длину и окружность I пальца здоровой кисти. Используют палец стопы с одноименной стороны, чтобы обеспечить сшивание латерального подошвенного нерва с локтевым пальцевым нервом кисти. Участвуют две хирургические бригады, чтобы ускорить операцию. Одна бригада выделяет комплекс на стопе, тогда как другая готовит кисть, берет костный трансплантат из подвздошного гребня и выполняет его фиксацию.

Техника операции

Выделяют кожно-жировой лоскут так, чтобы весь I палец стопы был скелетирован, за исключением полоски кожи на медиальной стороне и дистальном кончике пальца. Дистальный конец этой полоски должен простираться почти до латеральною края ногтевой пластинки. Ширина этой полосы определяется количеством кожи, требующейся, чтобы соответствовать размеру нормального I пальца. Обычно оставляют полоску шириной 1 см. Лоскут не должен простираться слишком проксимально до основания I пальца стопы. Оставляют достаточно кожи в межпальцевом промежутке, чтобы была возможность зашить рану. Отмечают направление первой тыльной плюсневой артерии. Опустив стопу и используя венозный жгут, помечают подходящие тыльные вены стопы.

Выполняют продольный разрез между I и II плюсневыми костями . Идентифицируют тыльную артерию стопы. Затем выделяют ее дистально до первой тыльной плюсневой артерии. Если первая тыльная плюсневая артерия расположена глубоко в межплюсневом промежутке, или если подошвенная пальцевая артерия является доминирующей для I пальца стопы, делают подошвенный разрез в первом межпальцевом промежутке. Выделяют латеральную пальцевую артерию в первом межпальцевом промежутке, и продолжают выделение ее проксимально через линейный разрез. Перевязывают сосудистые ветви к II пальцу стопы, сохранив все ветви к лоскуту. Прослеживают ветвь глубокого малоберцового нерва, идущую рядом с латеральной пальцевой артерией к I пальцу стопы, и разделяют нерв проксимально настолько, чтобы длина его соответствовала требованиям реципиентной зоны.

Выделяют тыльные вены, идущие к лоскуту. Коагулируют боковые ветви, чтобы получить сосудистую ножку необходимой длины. Если используют подошвенную плюсневую артерию, то может потребоваться пластика ее венозным трансплантатом для получения сосудистой ножки необходимой длины.

Как только нервно-сосудистая ножка выделена, делают поперечный разрез в основании пальца стопы, избегая повреждения вены, дренирующей лоскут. Поднимают лоскут пальца стопы, разворачивают его, и идентифицируют латеральный подошвенный нервно-сосудистый пучок. Выделяют и мобилизуют медиальный сосудисто-нервный пучок, сохранив его связь с медиальным лоскутом кожи.

Отделяют лоскут пальца стопы под ногтевой пластинкой путем осторожного поднадкостничного выделения, избегая повреждения матрикса ногтевой пластинки. Удаляют с лоскутом приблизительно 1 см бугристости ногтевой фаланги под ногтевой пластинкой. Сохраняют паратенон на сухожилии длинного разгибателя I пальца, чтобы обеспечить возможность выполнить пластику свободным расщепленным кожным трансплантатом. Поднимают подошвенную часть лоскута, оставляя подкожную клетчатку по подошвенной поверхности пальца. Отсекают латеральный подошвенный пальцевой нерв от общего пальцевого нерва на соответствующем уровне. Если латеральная подошвенная пальцевая артерия не является основной питающей артерией лоскута, то се коагулируют и пересекают.

На этом этапе лоскут сохраняет связь со стопой только за счет сосудистого пучка, состоящего из тыльной пальцевой артерии, являющейся ветвью первой тыльной плюсневой артерии и вен, впадающих в систему большой подкожной вены голени. Снимают жгут, и убеждаются в том, что лоскут кровоснабжается. Может потребоваться от 30 до 60 мин для восстановления кровотока в лоскуте. Обертывание салфеткой, смоченной в теплом изотоническом растворе натрия хлорида или растворе лидокаина, может помочь купировать стойкий спазм сосудов. Когда лоскут становится розовым и подготовка кисти завершена, накладывают микроклипсы на сосуды, перевязывают и пересекают их. Тщательно выполняют пластику I пальца стопы расщепленным кожным трансплантатом. Удаление 1 см дистальной фаланги позволяет обернуть медиальным лоскутом кожи верхушку пальца. Свободным расщепленным кожным трансплантатом укрывают подошвенную, тыльную и латеральную поверхность пальца. W. Morrison предлагал использовать перекрестную пластику для укрытия донорского дефекта на I пальце стопы, однако обычно ее не требуется.

Подготовка кисти.

Бригада, ответственная за подготовку кисти, также должна взять губчато-корковый трансплантат из подвздошного гребня и обработать его по размеру здорового пальца кисти. В норме кончик I пальца кисти в приведении к II пальцу на 1 см проксимальнее проксимального межфалангового сустава II пальца. На кисти две зоны требуют подготовки. Это тыльно-лучевая поверхность чуть дистальнее анатомической табакерки и непосредственно ампутационная культя. Под жгутом делают продольный разрез в первом межпальцевом промежутке. Выделяют и мобилизуют две или больше тыльных вен кисти. Между первой тыльной межкостной мышцей и приводящей I палец мышцей мобилизуют а. radialis. Идентифицируют поверхностный лучевой нерв. Мобилизуют артериальную ножку, выделяя ее проксимально до уровня предполагаемого анастомоза на уровне пястно-запястного или пястно-фалангового сустава.

Рассекают кожу на культе I пальца прямым разрезом поперек ее кончика от среднемедиальной до среднелатеральной линии, выделяя тыльный и ладонный субпериостальный лоскут размером около 1 см. Выделяют и иссекают неврому локтевого пальцевого нерва. Освежают конец культи для остеосинтеза с трансплантатом. Создают углубление в культе основной фаланги I пальца или в пястной кости, чтобы поместить в пего костный трансплантат и затем фиксировать его спицами Киршнера, винтом или минипластиной с винтами. Оборачивают лоскут вокруг кости так, чтобы латеральная его сторона ложилась на локтевую сторону костного трансплантата. Если костный трансплантат слишком большой, то его необходимо уменьшить до необходимых размеров. Лоскут фиксируют узловыми швами на месте так, чтобы расположить ногтевую пластинку по тылу и сосудисто-нервный пучок в первом межпястном промежутке. Используя оптическое увеличение, накладывают эпиневральный шов на локтевой пальцевой нерв I пальца кисти и латеральный подошвенный нерв пальца стопы нитью 9/0 или 10/0. Сшивают собственную пальцевую артерию пальца с первой тыльной плюсневой артерией лоскута. Восстанавливают артериальный приток, и сшивают тыльные вены. Сшивают глубокий малоберцовый нерв с ветвью поверхностного лучевого нерва. Рану зашивают без натяжения, и дренируют пространство под лоскутом, избегая помещения дренажа вблизи анастомозов. Затем накладывают свободную повязку и гипс так, чтобы не сдавливать палец, и оставляют конец его для наблюдения за кровоснабжением.

Послеоперационное ведение осуществляют по обычной методике, разработанной для всех микрохирургических операций. Активные движения пальца начинают через 3 нед. Как только рана на стопе заживает, больному разрешают ходить с опорой на стопу. Специальной обуви не требуется.

Костно-пластическая реконструкция пальца

Сложный островковый лучевой лоскут предплечья.

Эта операция имеет преимущества: хорошее кровоснабжение кожи и костного трансплантата; рабочая поверхность пальца иннервируется за счет пересадки островкового лоскута на нейрососудистой ножке; метод одноэтапный; отсутствует резорбция костной части трансплантата.

К недостаткам операции относятся значительный косметический дефект после взятия лоскута с предплечья и возможность перелома лучевой кости в дистальной трети.

Перед операцией выполняют ангиографию для определения состоятельности локтевой артерии и поверхностной ладонной дуги, обеспечивающей кровоснабжение всех пальцев поврежденной кисти. Выявление преимущественного кровоснабжения за счет лучевой артерии или отсутствие локтевой артерии исключает возможность выполнения этой операции в авторском варианте, но возможна свободная пересадка комплекса тканей со здоровой конечности.

Операцию выполняют под жгутом. Лоскут поднимают с ладонной и тыльно-лучевой поверхности предплечья, основание его располагают в нескольких сантиметрах проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. Лоскут должен быть длиной 7-8 см и шириной 6-7 см. После подготовки дистальной части культи I пальца поднимают лоскут, основанный на лучевой артерии и ее комитантных венах. Необходимо особо позаботиться о том, чтобы не повредить кожные ветви лучевого нерва или нарушить кровоснабжение лучевой кости чуть проксимальнее шиловидного отростка. Идентифицируют мелкие ветви лучевой артерии, идущие к мышце квадратного пронатора и дальше к надкостнице лучевой кости. Эти сосуды тщательно мобилизуют и защищают, после чего производят остеотомию лучевой кости и поднимают фрагмент лучевой кости с помощью костных инструментов. Длина трансплантата может меняться в зависимости от длины культи I пальца и планируемого удлинения. Костный трансплантат должен включать в себя корково-губчатый фрагмент латеральной поверхности лучевой кости шириной, по крайней мере, 1,5 см, и его необходимо поднять так, чтобы сохранились сосудистые связи с лоскутом. Лучевые сосуды перевязывают проксимально, и весь лоскут мобилизуют как сложный комплекс до уровня анатомической табакерки. Сухожилие длинной отводящей I палец мышцы и короткого разгибателя I пальца освобождают проксимально путем рассечения дистальной части первой тыльной поддерживающей связки. Сложный кожно-костный трансплантат затем проводят под этими сухожилиями на тыл до дистальной раны культи I пальца. Костный трансплантат фиксируют с I пястной костью губчатой частью в положении противопоставления II пальцу. Фиксацию осуществляют продольно или косо проведенными спицами, или используют мини-пластинку. Дистальный конец трансплантата обрабатывают для придания ему гладкой формы. Кожную часть лоскута затем оборачивают вокруг трансплантата и оставшейся части пястной кости или основной фаланги.

На этом этапе с локтевой стороны III либо IV пальца поднимают островковый лоскут на сосудистой ножке и помещают на ладонную поверхность костного трансплантата для обеспечения чувствительности. Для укрытия донорского дефекта пальца используют полнослойный кожный трансплантат. Расщепленный или полнослойный кожный трансплантат берут с передней поверхности бедра для укрывания донорской области предплечья после того, как выполнят укрывание мышцами дефекта лучевой кости. После снятия жгута необходимо проконтролировать кровоснабжение обоих лоскутов и при наличии любых проблем выполнить ревизию сосудистой ножки.

Накладывают гипсовую повязку, и оставляют открытыми достаточные участки лоскутов для обеспечения постоянного наблюдения за их кровоснабжением. Иммобилизацию сохраняют в течение 6 недель или более до появления признаков консолидации.

Пересадка II пальца стопы.

Первая успешная пересадка II пальца стопы в позицию II пальца кисти была выполнена китайскими хирургами Yang Dong-Yue и Chen Zhang- Wei в 1966 г. II палец стопы кровоснабжается как первой, так и второй тыльными плюсневыми артериями, отходящими от тыльной артерии стопы, и первой и второй подошвенными плюсневыми артериями, отходящими от глубокой подошвенной дуги. Первая тыльная плюсневая артерия проходит в первом межплюсневом промежутке. Здесь она делится на тыльные пальцевые артерии, идущие на I и II пальцы. Глубокая ветвь тыльной артерии стопы идет между I и II плюсневыми костями, соединяясь с латеральной подошвенной артерией, и образует глубокую подошвенную дугу. Первая и вторая подошвенные плюсневые артерии отходят от глубокой подошвенной дуги. На подошвенной поверхности каждого межпальцевого промежутка подошвенная артерия раздваивается и образует подошвенные пальцевые артерии к смежным пальцам. В первом межпальцевом промежутке располагаются пальцевые сосуды I и II пальцев. Пересадка II пальца стопы осуществляется либо на первой тыльной плюсневой артерии, отходящей от тыльной артерии стопы, в качестве питающей артерии, либо на первой подошвенной плюсневой артерии, отходящей от глубокой подошвенной дуги. Существуют варианты анатомии сосудов пальцев стопы, при которых II палец стопы кровоснабжается преимущественно из системы тыльной артерии стопы и подошвенной дуги. В зависимости от анатомических особенностей выделение пальца на стопе может быть простым или сложным. Основываясь на методике, предложенной С.Роncber в 1988 г., был разработан способ выделения II пальца на стопе, который позволяет выделять из тыльного доступа все питающие II палец сосуды.

Выделение трансплантата на стопе. Для пересадки предпочтителен палец с одноименной стороны, так как в норме пальцы на стопе имеют отклонение в латеральную сторону, и поэтому пересаживаемый палец легче ориентировать на длинные пальцы . Перед операцией определяют пульсацию тыльной артерии стопы и маркируют ход артерии и большой подкожной вены. Затем на конечность накладывают жгут.

На тыле стопы выполняют изогнутый разрез в проекции тыльной артерии стопы и первого межплюсневого промежутка. У основания II пальца делают окаймляющий разрез с выкраиванием треугольных лоскутов по тылу и подошвенной поверхности стопы. Размер выкраиваемых лоскутов может быть различным. После отсепаровки кожи и обеспечения широкого доступа к тыльным структурам стопы осторожно выделяют вены – от большой подкожной вены на уровне голеностопного сустава до основания треугольного лоскута у II пальца. Пересекают и отводят сухожилие короткого разгибателя I пальца, после чего выделяют тыльную артерию стопы на необходимом протяжении проксимально и дистально до основания I плюсневой кости. На этом уровне определяю! наличие первой тыльной плюсневой артерии и ее диаметр. Если первая тыльная плюсневая артерия более I мм в диаметре, то ее необходимо проследить до основания II пальца. После выделения и пересечения сухожилий разгибателей II пальца производят поднадкостничную остеотомию II плюсневой кости в области ее основания, отслаивают межкостные мышцы, и поднимают II плюсневую кость путем сгибания в плюснефаланговом суставе. Это позволяет открыть широкий доступ к подошвенным сосудам и проследить глубокую ветвь, соединяющую тыльную артерию стопы с подошвенной дугой. От подошвенной дуги прослеживают и оценивают подошвенные плюсневые артерии, идущие к II пальцу. Обычно медиальная подошвенная пальцевая артерия II пальца бывает большого диаметра и отходит от первой подошвенной плюсневой артерии в первом межпальцевом промежутке перпендикулярно оси пальца. При таком варианте анатомии первая подошвенная плюсневая артерия, отходя от подошвенной дуги, идет в первом межплюсневом промежутке и уходит под головку I плюсневой кости, где, отдавая боковые ветви, идет на подошвенную поверхность I пальца. Выделить ее можно только после пересечения межплюсневой связки и мышц, прикрепляющихся к латеральной стороне головки I плюсневой кости. Выделение облегчается натяжением сосуда, взятого на резиновую держалку. После мобилизации артерии ветви, идущие на I палец, коагулируют и пересекают. При необходимости может быть выделена вторая подошвенная плюсневая артерия, идущая во втором межплюсневом промежутке. Затем выделяют общепальцевые подошвенные нервы, отделяют пучки, идущие к соседним пальцам, и пересекают пальцевые нервы II пальца. Выделяют сухожилия сгибателей II пальца, и пересекают их. После пересечения сосудов, идущих к III пальцу, II палец остается соединенным со стопой только артерией и веной. Снимают жгут. Необходимо дождаться полного восстановления кровотока в пальце.

Выделение на кисти. Накладывают жгут на предплечье. Выполняют разрез через торец культи I луча с продолжением на тыл и ладонную поверхность кисти. Выделяют все структуры, которые должны быть восстановлены:

тыльные подкожные вены;

разгибатели I пальца;

сухожилие длинного сгибателя I пальца;

ладонные пальцевые нервы;

реципиентная артерия;

удаляют рубцы и замыкательную пластинку культи I луча.

После снятия жгута проверяют наличие притока по реципиентной артерии.

Пересадка трансплантата на кисть . Выполняют подготовку трансплантата для остеосинтеза. Этот момент операции зависит от уровня дефекта I пальца кисти. При сохранном I пястно-фаланговом суставе удаляют II плюсневую кость и снимают хрящ и корковую пластинку основания основной фаланги II пальца. При наличии культи на уровне пястно-фалангового сустава возможны 2 варианта – восстановление сустава и артродез. При выполнении артродеза подготовку трансплантата производят, как описано выше. При восстановлении сустава выполняют косую остеотомию плюсневой кости под головкой на уровне прикрепления капсулы плюснефалангового сустава под углом 130°, открытым в подошвенную сторону. Это позволяет устранить тенденцию к гиперэкстензии в суставе после пересадки пальца на кисть, так как плюснефаланговый сустав анатомически является разгибательным суставом. Кроме того, такая остеотомия позволяет увеличить объем сгибания в суставе.

При наличии культи I пальца на уровне пястной кости оставляют необходимую по длине часть плюсневой кости в составе трансплантата. После подготовки трансплантата выполняют остеосинтез спицами Киршнера. Дополнительно мы фиксируем спицей дистальный межфаланговый сустав II пальца в состоянии разгибания, чтобы исключить возможность развития сгибательной контрактуры пальца. При выполнении остеосинтеза необходимо ориентировать пересаживаемый палец на имеющиеся длинные пальцы кисти для возможности выполнения щипкового захвата. Далее сшивают сухожилия разгибателей, при этом необходимым условием является положение полного разгибания пальца. Затем сшивают сухожилия сгибателя. Шов накладывают при незначительном натяжении центрального конца сухожилия длинного сгибателя, чтобы избежать развития сгибательной контрактуры пальца. Затем выполняют анастомозы артерии и вены и эпиневрально сшивают нервы. При зашивании раны необходимо избегать натяжения кожи для исключения возможности сдавления сосудов. При пересадке пальца с плюснефаланговым суставом чаще всего не удается укрыть боковые поверхности в области сустава. В такой ситуации чаще всего используют пластику свободным полнослойным кожным трансплантатом. Валики к этим трансплантатам не фиксируют.

Если в области культи I луча на кисти имеется рубцовая деформация или планируется пересадка пальца с плюсневой костью , то может потребоваться дополнительная кожная пластика, которая может быть выполнена либо до пересадки пальца, либо в момент операции. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетной повязкой.

Зашивание донорской раны на стопе. После тщательного гемостаза восстанавливают межплюсневую связку и подшивают пересеченные мышцы к I пальцу. Плюсневые кости сводят и фиксируют спицами Киршнера. После этого рана легко зашивается без натяжения. Дренируют пространство между I и II плюсневыми костями. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетной повязкой по задней поверхности голени и стопы.

Послеоперационное ведение осуществляют, как при любой микрохирургической операции.

Иммобилизацию кисти сохраняют до наступления консолидации, в среднем 6 нед. С 5-7-го дня после операции можно начать осторожные активные движения пересаженного пальца в повязке под контролем врача. Через 3 недели удаляют спицу, фиксирующую дистальный межфаланговый сустав. Иммобилизацию стопы осуществляют в течение 3 недель, после чего удаляют спицы, снимают гипсовую повязку. В течение 3 мес. после операции больному не рекомендуется полная нагрузка на ногу. В течение 6 мес. после операции рекомендуется бинтование стопы для профилактики распластанности переднего отдела стопы.

Поллицизация

Операция транспозиции тканей, превращающая в I палец один из пальцев поврежденной кисти, имеет более чем столетнюю историю.

Первое сообщение об истинной поллицизации II пальца с выделением нейрососудистого пучка и описание техники пересадки принадлежит Gosset. Необходимым условием успешной поллицизации является отхождение соответствующих общих ладонных пальцевых артерий от поверхностной артериальной дуги.

Анатомическими исследованиями установлено, что в 4,5% случаев некоторые или все общепальцевые артерии отходят от глубокой артериальной дуги. При этом хирург должен выбрать такой палец-донор, к которому общие ладонные пальцевые артерии отходят от поверхностной артериальной дуги. Если же все общие ладонные пальцевые артерии отходят от глубокой артериальной дуги, то хирург может осуществить транспозицию II пальца, который, в отличие от других пальцев, может быть перемещен и в этом случае.

Поллицизация II пальца . Под жгутом планируют лоскуты вокруг основания II пальца и над II пястной костью. Выполняют разрез в виде ракетки вокруг основания II пальца начиная с ладони на уровне проксимальной пальцевой складки и продолжая вокруг пальца, соединяясь с V-образным разрезом над средней частью пястной кости с изгибом, тянущимся к основанию пястной кости, где он отклоняется латерально к области культи I пястной кости.

Лоскуты кожи тщательно выделяют, и удаляют остатки II пястной кости. На ладони выделяют сосудисто-нервные пучки к II пальцу и сухожилия сгибателей. Пальцевую артерию к лучевой стороне III пальца идентифицируют и пересекают за бифуркацией общей пальцевой артерии. Выполняют тщательное разделение пучков общепальцевого нерва к II и III пальцам.

На тыле выделяют несколько тыльных вен к II пальцу, мобилизуют, перевязывая все боковые ветви, которые мешают его перемещению. Пересекают поперечную межпястную связку, и разделяют межкостные мышцы. Сухожилия разгибателей II пальца мобилизуют. Дальше ход операции меняется в зависимости от длины культи I луча. Если седловидный сустав сохранен, то II палец вычленяют в пястно-фаланговом суставе и резецируют основание основной фаланги, таким образом, основная фаланга II пальца будет выполнять функцию I пястной кости. Если седловидный сустав отсутствует, сохранена только многоугольная кость, то резецируют пястную кость под головкой, таким образом, II пястно- фаланговый сустав будет выполнять функцию седловидного сустава. II палец теперь остается на сосудистонервных пучках и сухожилиях и готов для пересадки.

Подготавливают I пястную кость или, если она маленькая или отсутствует, многоугольную кость для остеосинтеза. Костномозговой канал культи I пястной или трапециевидной кости расширяют, и маленький костный штифт, взятый из удаленной части II пястной кости, внедряют в основание проксимальной фаланги II пальца, как только он будет перенесен в новую позицию, и фиксируют спицами Киршнера. Важно расположить перемещаемый палец в положении достаточного отведения, противопоставления и пронации. Если возможно, то сухожилия разгибателей II пальца сшивают с мобилизованной культей длинного разгибателя I пальца. Так - как II палец заметно укорочен, иногда может потребоваться укорочение сухожилий сгибателей к II пальцу. Жгут снимают, оценивают жизнеспособность перемещенного пальца. Рану кожи зашивают после перемещения латерального лоскута межпальцевого промежутка в новый расщеп между перемещенным пальцем и III пальцем.

Иммобилизацию I луча сохраняют в течение 6-8 недель, до наступления сращения. Возможны дополнительные оперативные вмешательства , включающие в себя укорочение сухожилий сгибателей, тенолиз разгибателей, оппоненопластику, если утрачена функция мышц тенара и сохранены удовлетворительные ротационные движения в седловидном суставе.

Поллицизация IV пальца.

Под жгутом начинают ладонный разрез на уровне дистальной ладонной складки, продолжают с каждой стороны IV пальца через межпальцевые промежутки и соединяют дистально над IV пястной костью приблизительно на уровне середины ее. Дальше разрез продолжают до основания IV пястной кости.

Лоскуты отсепаровывают и поднимают и через ладонный разрез идентифицируют, мобилизуют сосудисто-нервные пучки. Перевязку локтевой пальцевой артериальной ветви к III пальцу и лучевой пальцевой артериальной ветви к V пальцу выполняют чуть дистальнее бифуркации общепальцевой артерии в третьем и четвертом межпальцевых промежутках соответственно. Под микроскопом осторожно расщепляют общепальцевые нервы к III и IV пальцам и к IV и V пальцам, что требуется для осуществления перемещения пальца через ладонь без натяжения пальцевых нервов или повреждения нервов к III и V пальцам.

Рассекают поперечные межпястые связки с каждой стороны, оставляя достаточную длину, чтобы была возможность соединения двух связок после пересадки IV пальца. Сухожилие разгибателя IV пальца пересекают на уровне основания IV пястной кости и мобилизуют дистально до основания проксимальной фаланги. Пястную кость освобождают от прикрепляющихся к ней межкостных мышц, и сухожилия коротких мышц к IV пальцу пересекают дистально. Затем выполняют остеотомию IV пястной кости на уровне основания и удаляют ее. Сухожилия сгибателей мобилизуют до середины ладони, и все оставшиеся мягкие ткани , прикрепляющиеся к IV пальцу, пересекают при подготовке к проведению его через подкожный туннель на ладони.

Подготавливают I пястную кость к пересадке IV пальца, и если она короткая или отсутствует, то удаляют суставную поверхность многоугольной кости до губчатого вещества . Можно выполнить канал в I пястной или в трапециевидной кости для внедрения костного штифта при выполнении фиксации пересаживаемого пальца. По тылу I пястной кости выполняют разрез в проксимальном направлении для идентификации и мобилизации культи сухожилия длинного разгибателя I пальца. Удаляют рубцы в области культи I пальца, оставляя хорошо кровоснабжаемую кожу для укрытия рапы после пересадки пальца.

Формируют туннель под кожей ладонной поверхности кисти для проведения IV пальца к культе I луча. Палец осторожно проводят через туннель. В его новом положении палец ротируют па 100° по продольной оси для достижения удовлетворительного положения с минимальным натяжением сосудисто-нервных пучков. Суставную поверхность проксимальной фаланги IV пальца удаляют, и моделируют кость для получения необходимой длины пальца. Фиксацию осуществляют спицами Киршнера. Использование костного интрамедуллярного штифта через место костного контакта не обязательно.

Операцию завершают сшиванием сухожилия разгибателя IV пальца с дистальной культей длинного разгибателя I пальца. Шов сухожилия выполняют при достаточном натяжении до получения полного разгибания IV пальца в проксимальном и дистальном межфаланговых суставах. Остаток сухожилия короткой отводящей I палец мышцы соединяют с остатком сухожилий межкостных мышц IV пальца с лучевой стороны. Иногда возможно сшить остаток сухожилия приводящей мышцы с культями сухожилий коротких мышц по локтевой стороне пересаженного пальца. Так как отток крови осуществляется в основном по тыльным венам, а при выделении пальца и проведении его через туннель приходится их пересекать, часто бывает необходимо восстановить венозный отток путем сшивания вен пересаженного пальца с венами тыла кисти в новой позиции. Затем снимают жгут для контроля за кровоснабжением и гемостаза.

Зашивание донорской раны осуществляют после восстановления поперечной межпястной связки III и V пальцев.

В первом межпальцевом промежутке рану зашивают так, чтобы не было расщепления кисти. При зашивании раны в основании пересаженного пальца может потребоваться выполнение нескольких Z-пластик для предотвращения образования циркулярного сдавливающего рубца, нарушающего кровоснабжение пересаженного пальца.

Иммобилизацию сохраняют до костного сращения, приблизительно 6-8 недель. Движения IV пальца начинают через 3-4 недели, хотя при фиксации пластинкой движения можно начинать раньше.

Метод двухэтапной поллицизации.

В основе заложен метод «префабрикации», который состоит в этапной микрохирургической пересадке кровоснабжаемого комплекса тканей, включающего в себя сосудистый пучок с окружающей его фасцией, в предполагаемую донорскую область для создания новых сосудистых связей между этим сосудистым пучком и будущим комплексом тканей. Фасция, окружающая сосудистый пучок, содержит большое количество мелких сосудов, которые уже к 5-6-му дню после пересадки прорастают в окружающие ткани и образуют связи с сосудистой сетью реципиентной области. Метод «префабрикации» позволяет создать новый сосудистый пучок необходимого диаметра и длины.

Двухэтапиая поллицизация может быть показана при наличии повреждений кисти, исключающих возможность классической поллицизации из-за повреждения поверхностной артериальной дуги или общепальцевых артерий.

Техника операции . Первый этап – формирование сосудистой ножки выбранного пальца-донора. Подготовка кисти . Иссекают рубцы на ладони. Выполняют разрез по ладонной поверхности основной фаланги пальца-донора, который соединяют с разрезом на ладони. Затем выполняют небольшой продольный разрез по тылу основной фаланги пальца-донора. Осторожно отслаивают кожу по боковым поверхностям основной фаланги пальца для формирования ложа для фасции лоскута. Далее выполняют разрез в проекции будущих реципиентных сосудов в области «анатомической табакерки». Выполняют мобилизацию реципиентных сосудов и подготовку их к анастомозированию.

Формирование фасциального лоскута . Используется лучевой кожно-фасциальный лоскут с другой конечности для того, чтобы, кроме формирования сосудистой ножки пальца-донора для того, чтобы, заместить дефект ладонной поверхности кисти. Можно использовать любой фасциальный лоскут с осевым типом кровоснабжения. Детали операции известны. Длину сосудистой ножки лоскута определяют в каждом конкретном случае путем измерения от края дефекта или основания пальца-донора, если дефекта нет, то до реципиентных сосудов.

Формирование сосудистой ножки донорского пальца . Лоскут размещают на ладони поврежденной кисти так, чтобы дистальная фасциальная часть лоскута была проведена под кожей основной фаланги пальца-донора в ранее сформированном туннеле, обернута вокруг основной фаланги и подшита к себе в ладонном разрезе. Если имеется дефект кожи на кисти, то кожная часть лоскута замещает его. Сосудистую ножку лоскута выводят к месту реципиентных сосудов через дополнительный разрез, соединяющий область анастомозирования и ладонную рану. Затем накладывают анастомозы на артерию и вены лоскута и реципиентные сосуды. Рану зашивают и дренируют. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетной повязкой в течение 3 недель.

Второй этап . Собственно поллицизация пальца-донора в позицию I пальца. Подготовка культи. Иссекают рубцы на торце культи, освежают ее для подготовки к остеосинтезу, мобилизуют кожу. Выделяют сухожилия разгибателей I пальца, тыльные вены.

На ладонной поверхности мобилизуют пальцевые нервы и сухожилие длинного сгибателя I пальца.

Выделение пальца-донора на сосудистой ножке . Первоначально на ладонной поверхности до наложения жгута отмечают ход сосудистой ножки по пульсации. Выполняют разрез кожи в основании донорского пальца с выкраиванием на тыле и ладонной поверхности треугольных лоскутов. На тыльной поверхности пальца выделяют подкожные вены, и после маркировки пересекают их. Пересекают сухожилие разгибателя пальца. По ладонной поверхности выполняют разрез от верхушки треугольного лоскута по ходу маркированной сосудистой ножки. Осторожно выделяют собственно пальцевые нервы. Выполняют экзартикуляцию пальца в пястно-фаланговом суставе путем рассечения капсулы сустава и пересечения сухожилий коротких мышц. Палец поднимают на новой сосудистой ножке путем осторожного ее выделения в направлении культи I пальца.

Выделение сосудистой ножки продолжают до тех пор, пока не будет выделено достаточно длины ее для ротации без натяжения. На этом этапе снимают жгут и контролируют кровоснабжение пальца. Разрез по ладонной поверхности культи I луча соединяют с разрезом на ладони в области выделенной сосудистой ножки.

Сосудистую ножку разворачивают и укладывают в разрез.

Фиксация пальца-донора в позиции I пальца . Выполняют резекцию суставной поверхности основания основной фаланги пальца-донора. Палец ротируют на 100-110° в ладонном направлении для того, чтобы расположить ладонную поверхность пальца-донора в позицию противопоставления к оставшимся длинным пальцам.

Выполняют остеосинтез спицами Киршнера, стараясь не ограничивать движения в межфаланговых суставах пересаживаемого пальца. Восстанавливают сухожилия разгибателя и сгибателя и эпиневрально сшивают собственно пальцевые нервы. При наличии признаков венозной недостаточности под микроскопом накладывают анастомозы на 1-2 вены пальца-донора и вены тыльной поверхности культи I пальца.

На тыльной поверхности культи выполняют разрез кожи для укладки треугольного лоскута, чтобы избежать циркулярного сдавливающего рубца.

Рану зашивают и дренируют. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетной повязкой до наступления консолидации.

| Рука | Пальцы руки | Бугры на ладони | Линии руки | Словарь | Статьи

Данный раздел рассматривает каждый палец по очереди, анализируя такие факторы, как длина, ширина, знаки и фаланги каждого пальца в отдельности. Каждый палец ассоциируется с определенной планетой, каждая из которых, в свою очередь, связана с классической мифологией. Каждый палец рассматривается как выражение различных сторон человеческого характера. Фаланги - это длина пальцев между суставами. Каждый палец имеет три фаланги: основная, средняя и начальная. Каждая фаланга ассоциируется с особым астрологическим символом и раскрывает определенные черты характера личности.

Первый, или указательный, палец. В древнеримском пантеоне Юпитер был верховным божеством и правителем мира - эквивалент древнегреческого бога Зевса. Полностью в соответствии с этим палец, носящий имя этого бога, ассоциируется с эго, способностями к лидерству, амбицией и статусом в мире.

Второй, или средний, палец. Сатурн считается отцом Юпитера и соответствует древнегреческому богу Кроносу, богу времени. Палец Сатурна ассоциируется с мудростью, чувством ответственности и общей жизненной позицией, например, счастлив человек или нет.

Третий, или безымянный, палец. Аполлон, бог Солнца и юности в древнеримской мифологии; в Древней Греции ему соответствовало божество с тем же самым именем. Так как бог Аполлон ассоциируется с музыкой и поэзией, палец Аполлона отражает творческие способности человека и его ощущение благополучия.

Четвертый палец, или мизинец. Меркурий, у греков бог Гермес, посланец богов, и этот палец - палец сексуального общения; он выражает, насколько ясен человек, то есть, так ли он честен на самом деле, как он об этом говорит.

Определение фаланг

Длина. Для того чтобы определить фаланги, хиромант рассматривает такие факторы, как ее длина, в сравнении с другими фалангами и общей длиной. В общем, длина фаланги отражает, насколько выражающей себя в определенной области является личность. Недостаточная длина указывает на нехватку разумности.

Ширина. Ширина также важна. Ширина фаланги указывает, насколько опытен и практичен человек в данной области. Чем шире палец, тем более активно использует человек особые черты, руководимые этой фалангой.

Отметки

Это вертикальные линии. Как правило, это хорошие знаки, так как они направляют энергию фаланги, но избыточное количество бороздок может означать стресс.

Полосы - это горизонтальные линии поперек фаланги, имеющие действие, противоположное эффекту бороздок: они, как считается, блокируют энергию, выделяемую фалангой.