Острый холецистит. Гангренозный холецистит: причины, симптомы и лечение Гангренозный холецистит операция

Холецистит – это заболевание воспалительного характера, возникающее в желчном пузыре и сопровождающееся выраженными проявлениями симптоматики. Холецистит, симптомы которого встречаются, как, собственно, и само это заболевание, порядка у 20% взрослых, протекать может в острой, либо в хронической форме.

Общее описание

Холецистит, как мы уже отметили, является достаточно распространенным заболеванием, что в частности объясняется рядом факторов, провоцирующих его развитие и непосредственно их распространенностью. К таким факторам относится малоподвижный образ жизни и особенности питания (насыщенные животными жирами продукты, такие как масло, яйца, мясо и пр.), эндокринные нарушения (диабет, избыточный вес) и т.д. Примечательно, что женщины подвержены холециститу в несколько раз чаще – объясняется это употреблением оральных контрацептивов, а также беременностью.

Каждое из перечисленных состояний представляет собой одну из фаз в целом патологического процесса. Так, изначально нарушается моторика желчного пузыря, что проявляется в форме дискинезии, после этого подключается и сам воспалительный процесс, но уже в форме бескаменного холецистита, и уже после, с течением времени, происходит трансформация этой формы холецистита в холелитиаз (желчнокаменную болезнь).

В качестве дополнительных факторов можно выделить следующие:

• . Отмечается заболевание при любом течении хронического холецистита, является основной причиной, провоцирующей застой желчи и нарушение ее оттока.
• Рефлюкс панкреатический. В данном случае содержимое двенадцатиперстной кишки попадает непосредственно в желчные пути. Воздействие, оказываемое в этом случае активными ферментами в комплексе с панкреатическим соком, вызывает, в свою очередь, повреждение в области стенок желчного пузыря. Панкреатический рефлюкс возникает обычно при заболеваниях двенадцатиперстной кишки, а также при заболеваниях поджелудочной железы.
• Врожденные аномалии. В данном случае речь идет об аномалиях, связанных с развитием желчного пузыря.
• Нарушения, связанные с кровоснабжением желчного пузыря. К таким осложнениям приводят заболевания типа , и прочих. Их течение сопровождается сужением сосудистого просвета.
• Дисхолия. Данное заболевание связано с нарушением состава желчи, в результате чего также повреждается стенка желчного пузыря. К подобному результату приводят особенности питания, при котором оно характеризуется насыщенностью жирами и общим однообразием.
• Иммунологические реакции, аллергические реакции. На их фоне, опять же, происходят соответствующего типа изменения, касающиеся также стенки желчного пузыря.
• Нарушения эндокринного масштаба. Здесь, как мы отметили выше, речь идет об использовании оральных контрацептивов, а также о нарушениях в менструальном цикле, избыточном весе и о беременности.
• Наследственность.

Именно воздействие дополнительных факторов, рассмотренных нами, обеспечивает формирование соответствующих условий, на фоне которых впоследствии развивается воспаление, а также происходит внедрение инфекции.

По характеру течения холецистит может быть острым или хроническим, по особенностям течения – катаральным, флегмонозным и гангренозным.

Острый холецистит: симптомы

Порядка около 95% больных заболеванием в этой форме также больны и холелитиазом, при котором в желчном пузыре появляются камни. При попадании камня в пузырной проток, то есть в канал, обеспечивающий вытекание желчи из желчного пузыря, происходит его застревание там, что, в свою очередь, приводит к накоплению желчи в желчном пузыре. На этом фоне развивается инфекция, из-за которой и воспаляются стенки желчного пузыря, и, соответственно, развивается острый холецистит.

Из-за актуального в этом случае застоя желчи происходит выделение ферментов, из-за которых воспаление усиливается. Пораженной слизистой пузыря выделяется больший объем жидкости, чем на фоне рассматриваемых процессов может быть ею поглощено. По этой причине жидкость накапливается, способствуя параллельно растяжению стенок желчного пузыря и усилению воспалительного процесса.

Иногда острый холецистит становится причиной омертвения желчного пузыря и его разрыва.

После завершения эпизода с острым воспалением, пораженный им орган становится плотным и сжатым, в результате чего утрачивается свойственная ему способность к концентрации желчи. Подобное течение, в свою очередь, становится основой для развития холецистита в хронической форме, его мы также рассмотрим ниже. Сейчас же остановимся на симптоматике, сопровождающей острый холецистит. Перед этим также хотелось бы отметить, что холецистит может быть бескаменным, то есть, появлением камней его течение не сопровождается. На случаи острого холецистита эта форма заболевания приходится порядка в 10%.

Учитывая преимущественное появление острого холецистита у тех больных, у которых имеются камни в желчном пузыре, симптоматика этого заболевания зачастую проявляется в комплексе с симптоматикой, отмечаемой при желчекаменной болезни. Например, у больных острым холециститом, как выясняется, ранее проявлялись симптомы печеночных колик.

Итак, основной симптом, сопровождающий такое заболевание, как острый холецистит, заключается в появлении . Такая боль схожа с болью, возникающей при желчной колике, как по силе проявления, так и по особенностям локализации, однако при холецистите она длится значительно дольше (до 6 часов и более), соответственно, она имеет и более сильный характер проявления. Помимо этого, приступ заболевания проявляется также в сочетании с тошнотой и рвотой.

В период нескольких часов с момента начала проявления заболевания у больных отмечается симптом Мерфи, который заключается в усилении боли при глубоком вдохе на момент прощупывания области расположения желчного пузыря, помимо этого отмечается характерное напряжение мышц в области правой стороны верха живота. Температура при холецистите в основном повышается незначительно, но, как правило, ее изменение отмечается у большей части больных.

Пожилые люди зачастую сталкиваются с первыми, и, зачастую единственными симптомами этого заболевания в виде отсутствия аппетита и общего недомогания, температуры, слабости и рвоты.

Острый бескаменный холецистит характеризуют симптомы, аналогичные течению заболевания, возникшего в результате появления желчных камней. В некоторых случаях повышение температуры и вздутие живота – это единственные проявления рассматриваемого заболевания.

Следует заметить, что отсутствие лечения может привести к и перфорации желчного пузыря с последующим , шоком и . Подобное развитие холецистита определяет достаточно высокие показатели смертности, которая достигает порядка 65%.

Если в целом лечение холецистита производится правильным образом, то прогнозы для него определяются как благоприятные. Симптоматика, свойственная течению острого холецистита, ослабевает уже через 2-3 дня, полностью исчезая в течение срока в одну неделю (порядка в 80% случаев).

Острый холецистит и беременность

Острый холецистит развивается при беременности значительно чаще, чем в других случаях, что объясняется сдавливанием маткой всего пищеварительного тракта. Соответственно, в рамках интересующей нас области отмечается по этой причине застой желчи в комплексе с образованием камней, все это, как нами отмечено выше, приводит к развитию холецистита.

Течение острого холецистита при беременности сопряжено с определенными рисками. Прежде всего, беременность резко ограничивает возможность употребления антибиотиков, которые в лечении холецистита являются основным решением. Естественно, и оперативное вмешательство для удаления подвергшегося воспалению желчного пузыря является крайне нежелательным действием.

Катаральный холецистит: симптомы

Катаральный холецистит характеризуется появлением постоянных и достаточно интенсивных болевых ощущений, сосредотачиваемых в области правого подреберья и эпигастрия. Отмечается распространение боли к правой лопатке, пояснице, к шее и надплечью.

Начало заболевания к этой форме может проявляться в виде приступообразных болей, возникающих в результате усиления сокращения стенок пораженного органа. Нередко отмечается и рвота, после которой больные не испытывают облегчения. Изначально рвотные массы включают в себя лишь желудочное содержимое, после – и дуоденальное.

Температура повышается до субфебрильных показателей, характеризуется умеренностью проявлений (порядка около 100 уд./мин.), в некоторых случаях может повыситься давление. Язык у больных становится влажным, на нем появляется беловатый налет. Акт дыхания нарушен, живот принимает в нем участие.

Прощупывание живота выявляет резкую болезненность в области правого подреберья, в особенности в области желчного пузыря. Также появляются синдромы Ортнера и Мерфи, которые подразумевают под собой появление болевых ощущений при постукивании вдоль правой реберной дуги ребром ладони и усиление болевых ощущений в ходе прощупывания области желчного пузыря при глубоком вдохе. Также появляется и болезненность в области над правой ключицей (синдром Мюсси-Георгиевского).

Флегмонозный холецистит: симптомы

Данная форма заболевания протекает несколько тяжелее, чем в случае с формой предыдущей. Так, симптомы флегмонозного холецистита заключаются в появлении сильной боли в области правого подреберья, в выраженной слабости, высокой температуре (до 39°C), в потере аппетита, ознобе. Анализы крови определяют .

Появляющаяся боль имеет более интенсивный характер, чем в рассмотренной ранее форме холецистита, ее усиление отмечается при кашле и дыхании, а также при изменении занимаемого положения тела.

Тошнота возникает значительно чаще, рвота многократна. Общее состояние также ухудшается. Опять же, при прощупывании отмечается резко выраженная болезненность. Актуальны и рассмотренные ранее симптомы Мерфи, Ортнера и Мюсси-Георгиевского.

Желчный пузырь увеличивается в размерах, при обследовании на этом этапе отмечается утолщение его стенки, наличие гнойного экссудата в просвете. В некоторых случаях стенка желчного пузыря может характеризоваться появлением на ней гнойников.

Гангренозный холецистит: симптомы

Данная форма холецистита, как правило, развивается на фоне предыдущей формы, то есть формы флегмонозной. В этом случае определяется невозможность истощенного организма бороться с микроорганизмами, воздействие которых сопровождает течение патологического процесса.

Гангренозный холецистит сопровождается выраженностью симптомов интоксикации, которые, опять же, проявляются в виде общей слабости, температуре, потливости. Отмечаются также и проявления, характерные для общего или местного перитонита (гнойной его формы).

Как правило, гангренозный холецистит появляется у пожилых людей, что объясняется ухудшением свойственных организму защитных свойств, а также нарушениями, отмечаемыми в особенностях кровоснабжения стенок желчного пузыря, возникающими на фоне воздействия атеросклероза.

При переходе воспалительного процесса к рассматриваемой форме течения заболевания, боли в животе могут несколько уменьшиться, из-за чего появляется ошибочное предположение относительно улучшения собственного состояния (так называемое мнимое благополучие). В действительности же ослабление этого симптома является результатом гибели нервных окончаний пораженного органа.

Через некоторое время вслед за периодом мнимого благополучия вновь обостряются , помимо этого также появляется симптоматика распространенного перитонита. Сопровождается это состояние увеличением частоты сокращений сердца (около 120 уд./мин.), повышением температуры.

Осмотр определяет сухость языка. Из-за актуальности пареза кишечника возникает вздутие живота, его правые отделы в дыхании не участвуют. В целом дыхание характеризуется учащением и поверхностностью.

Прощупывание выявляет выраженность защитного мышечного напряжения в области передней брюшной стенки.

Хронический холецистит: симптомы

Преимущественно хронический холецистит развивается в качестве самостоятельного заболевания, что в особенности актуально при наличии предрасполагающих к нему факторов воздействия. Несколько реже хронический холецистит развивается на фоне предварительного проявления эпизодов этого заболевания в острой форме.

Течение хронического холецистита характеризуется собственной длительностью, то есть длиться он может в течение долгих лет. Качественное, своевременное и эффективное лечение позволяет добиться ремиссии заболевания, при которой, соответственно, заболевание «затухает» на длительное время. Если лечение отсутствует, то происходит постепенное сморщивание пораженного рассматриваемым заболеванием органа, в результате чего он полностью утрачивает характерные для него функции. Теперь же остановимся на симптоматике, сопровождающей хронический холецистит.

• Боль в правом подреберье (боль в животе). Хроническая форма течения холецистита сопровождается ноющей и тупой болью, длительность которой может составлять как несколько часов, так и несколько дней подряд. Характерная особенность такой боли при хроническом холецистите заключается в ее появлении либо в усилении в результате потребления жареной или жирной пищи. Хроническая форма заболевания и боль при нем в частности характеризуется распространением ее кверху, то есть к шее и к правому плечу. Также боль может отдавать к сердцу, к пояснице.
• Рвота. Данный симптом хронического холецистита не является обязательным в проявлении, однако исключать его также не приходится. Как правило, рвота появляется аналогично боли, а именно при употреблении в пищу продуктов, исключаемых соответствующей диетой при холецистите. Отмечается наличие в рвотных массах желчи.
• «Соляный синдром». Появляется он в результате длительного течения холецистита. Основной его признак заключается в появлении интенсивной и жгучей боли, сосредотачиваемой в области пупка с иррадацией (распространением) к спине.
• Горечь во рту, отрыжка горьким .
• Кожный зуд . Возникает в результате актуального нарушения желчеотделения, является своеобразным результатом раздражения, которому подвергаются кожные рецепторы за счет желчных кислот, скапливающихся в крови.
• . Имеет кратковременных характер, появляется, опять же, из-за нарушений, связанных с оттоком желчи.
• Температура, озноб . Данные проявления актуальны при обострении хронической формы холецистита.
• Потливость, слабость .
• Неустойчивость настроений .
• Головная боль .
• Нарушения сна .

У пациентов с аллергией обострение рассматриваемого заболевания сопровождается появлением аллергических реакций ( , ).

Женщины могут сталкиваться с появлением предменструального напряжения. Так, за срок от 2 до 10 дней до момента появления менструации у них может отмечаться неустойчивость настроений, головные боли, пастозность (отечность) лица, ног, рук. Одновременно с этим появляются и симптомы, указывающие на обострение хронического холецистита.

В качестве инструментальных методов диагностирования холецистита применяются следующие:

• дуоденальное зондирование (многофракционное).
• рентгенологическое исследование;
• эзофагогастродуоденоскопия (сокр. ЭГДС);
• КТ, МРТ (для усложненных случаев диагностирования).

Лечение холецистита

В случае актуальности клинических проявлений и результатов лабораторных исследований, указывающих на наличие воспаления, врачом назначается специфическая антибактериальная терапия. Подбор антибиотиков производится только врачом исходя из способности выбранного препарата к концентрации в желчи.

Помимо этого лечение ориентировано и на устранение сопутствующей симптоматики, то есть на нормализацию функций, свойственных желчевыводящим путям и на устранение болевых ощущений, возникающих при холецистите.

Помимо специфических мер терапии также разрабатывается диета. Определенный эффект дает лечение холецистита народными средствами.

Диагностика холецистита производится на приеме терапевта и гастроэнтеролога, дополнительно показания могут заключаться в консультации хирурга, кардиолога, гинеколога и психотерапевта.

Гангренозный холецистит — одна из наиболее тяжёлых форм острого воспаления желчного пузыря, она сопровождается быстро прогрессирующим отмиранием тканей его стенки. Подобные некротические изменения имеют прямую связь с выраженным нарушением циркуляции крови. Острый воспалительный процесс при гангрене имеет стремительное течение, разрыв желчного пузыря с последующим разлитым перитонитом может произойти ещё до момента формирования полноценного инфильтрата.

Гангрена желчного пузыря никогда не развивается в одночасье, обычно ей предшествует острый воспалительный процесс длительностью не менее 3-4 дней. Наиболее предрасположены к развитию гангренозного холецистита люди старческого возраста и пациенты с выраженным атеросклерозом кровеносных сосудов. Данное заболевание лечится исключительно в хирургическом стационаре. Без оказания должной медицинской помощи вероятность наихудшего сценария может быть крайне высока.

Причины развития гангрены

В клинической практике принято различать первичный и вторичный гангренозный холецистит:
1. Первая разновидность встречается сравнительно редко, её возникновение связано с ишемическими повреждениями бассейна пузырной артерии, гнойные изменения не наблюдаются;
2. В подавляющем большинстве случаев гангренозное поражение желчного пузыря имеет вторичный характер. При таком механизме развития заболевания гангрене предшествует острый катаральный и последующий флегмонозный холецистит, данные клинические формы как бы перерастают одна в другую.

Наиболее часто острый гангренозный процесс развивается под влиянием таких инфекционных агентов, как стрептококк, брюшнотифозная и кишечная палочка, анаэробная микрофлора. Иногда отмирание тканей может вызываться газообразующей микрофлорой, такой холецистит называют эмфизематозным. Патологическая микрофлора проникает в стенку желчного пузыря с кровеносным током, лимфой либо же через кишечник.

Симптомы и диагностика

Общее состояние больного с гангренозным холециститом может быть достаточно тяжёлым, обычно наблюдается выраженная заторможенность или же наоборот чрезмерная возбуждённость. Пульс бывает повышенным до 110-120 ударов в минуту, а температура тела — вплоть до 38-39 градусов. В некоторых случаях может наблюдаться симптом под названием «токсические ножницы», при котором сильная интоксикация организма и выраженная тахикардия сочетаются с абсолютно нормальной температурой тела. Подобное нетипичное течение болезни может указывать на наличие глубоких патоморфологических изменений вплоть до тотального некроза стенки пузыря.

В целом для гангренозного холецистита характерно преобладание выраженных симптомов системного воспалительного процесса, болевые ощущения могут быть не такими интенсивными вследствие активного процесса отмирания нервных окончаний. Внешне живот выглядит вздутым, зачастую он перестаёт задействоваться в процессе дыхания, перистальтика угнетается.

В клинической картине гангренозного холецистита доминируют симптомы системной воспалительной реакции, в то время как болевые ощущения могут уменьшаться в связи с гибелью нервных окончаний. Боли обычно носят спазматический характер и локализируются в правой части живота, но также могут распространяться на область плеч, ключицы или поясницы. При осмотре врач заметит напряжённость и выраженное раздражение мышц брюшины, специфический диагностический симптом Щёткина-Блюмберга будет положительным.

Другие возможные симптомы острого гангренозного холецистита:
• диспепсические расстройства (нарушение стула, рвота или же тошнота);
• сухость слизистой языка и её обложенность налётом;
• побледнение и влажность кожных покровов;
• боли в голове;
• полуобморочное состояние, вялость, непривычная сонливость;
• в некоторых случаях – желтуха.

Для установления диагноза гангрены желчного пузыря используются данные врачебного осмотра, анализ жалоб пациента, данные лабораторных анализов и результаты ультразвукового исследования. Достаточно информативным может оказаться рутинный клинический анализ крови, который может показать сильно выраженный лейкоцитоз, сопровождающийся сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При отмирании тканей желчного пузыря количество лейкоцитов в крови может достигать отметки 16-18 тысяч 10*9/л.

Возможные осложнения и лечение гангренозного холецистита

Острый деструктивный холецистит всегда предполагает экстренную госпитализацию в профильный хирургический стационар, любое промедление с началом квалифицированного лечения может угрожать разрывом желчного пузыря с последующим перитонитом. Особенно уязвимым с точки зрения возможной перфорации является участок стенки воспалённого органа, который находится под давлением камня. После разрыва желчного пузыря содержащийся в нём гной попадает в брюшную полость, инфицирует её и становиться причиной опаснейшего разлитого перитонита. В некоторых случаях растекания гнойного инфильтрата не происходит, он скапливается в отдельном небольшом участке, вокруг которого образуется абсцесс.

Основным методом лечения гангрены желчного пузыря было и остаётся полное удаление воспалённого органа. Такая операция носит название холецистэктомия, она может выполняться традиционным полостным либо лапараскопическим способом. При гангренозном остром холецистите операция выполняется в неотложном порядке, это единственный способ предотвратить опаснейший разрыв желчного пузыря. Также назначаются антибиотики, болеутоляющие препараты и дезинтоксикационная терапия.

Данная болезнь сопровождается серьезными нарушениями кровообращения и преимущественно характерна для людей старческого возраста, у которых кровоснабжение стенок желчного пузыря ослаблено, а регенерирующие свойства тканей больного органа значительно снижены.

Причины, факторы риска и формы гангренозного холецистита

Как отмечают современные врачи, основной причиной развития гангрены желчного пузыря является флегмонозное и калькулезное воспаление тканей больного органа (вторичный гангренозный холецистит). Однако болезнь может развиваться и на фоне нарушения кровотока в артерии желчного пузыря (первичный гангренозный холецистит).

В редких случаях причинами гангренозного калькулезного холецистита может быть анаэробная микрофлора и инфекции (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка), которые попадают в ослабленный и поврежденный желчный пузырь вместе с кровью или проникают в больной орган через кишечник.

Гангренозный холецистит не развивается мгновенно, ему предшествует острый воспалительный процесс, который длится несколько дней

Существует две основные разновидности гангренозного холецистита:

• острый – характеризуется наличием ярко выраженных и нарастающих симптомов;
• стертый – чаще всего возникает у людей пожилого возраста и характеризуется незначительным болевым синдромом, небольшим повышением температуры тела и ярко выраженными симптомами нарушения функций других органов.

Основными факторами риска развития заболевания являются:

• пожилой возраст;
• перенесенные операции на кишечнике и желчном пузыре в анамнезе;
• врожденные патологии желчного пузыря и проток;
• наличие болезней, связанных с нарушением кровообращения и обмена веществ;
• злоупотребление алкоголем.

Симптоматика заболевания

В отличие от других форм заболевания, острый гангренозный холецистит имеет ярко выраженные признаки.

Характерными симптомами болезни являются:

• резкое повышение температуры тела;
• выраженная тахикардия;
• рвота;
• слабость в мышцах;
• головные боли;
• увеличение размеров живота;
• нарушение стула (запоры или диарея);
• продолжительные и сильные боли в животе;
• сухость слизистых и белый налет на языке;
• бледность кожи;
• непривычная сонливость.

Гангренозный холецистит развивается при некрозе тканей желчного пузыря и имеет ярко выраженную клиническую картину

Редким, но возможным симптомом заболевания могут стать так называемые токсические ножницы, при которых на фоне чрезвычайно сильной интоксикации организма и явного воспалительного процесса наблюдается отсутствие повышенной температуры.

В связи с тем, что в процессе развития гангрены желчного пузыря происходит отмирание нервных окончаний больного органа, иногда клиническая картина заболевания характеризуется преобладанием симптомов воспалительного процесса на фоне уменьшения или отсутствия болевого синдрома.

Диагностика гангрены желчного пузыря

Диагностировать гангрену желчного пузыря исключительно по внешним признакам невозможно. Для установления точного и правильного диагноза требуется проведение целого ряда исследований. В первую очередь речь идет о таких исследованиях:

• Физический осмотр больного, во время которого врач путем пальпации органов брюшной полости оценивает степень напряженности и раздражения мышц брюшной полости пациента, а также отмечает наличие симптома Щеткина-Блюмберга (резкое увеличение болей в животе после надавливания рукой на брюшную полость).
• УЗИ брюшной полости, которое позволяет оценить состояние желчного пузыря, печеночных и желчных протоков, определить наличие камней.
• Лабораторные исследования крови, во время которых можно определить количество лейкоцитов. При некрозе тканей желчного пузыря и воспалительном процессе наблюдается значительное повышение количества лейкоцитов, значение которых может достигать 18 тысяч.

Только на основе полученных данных осмотра врача, жалоб больного, результатов УЗИ и лабораторных анализов крови можно поставить диагноз «гангрена желчного пузыря»

Возможные осложнения и методы лечения

Острый гангренозный холецистит – чрезвычайно опасное заболевание, которое при несвоевременной медицинской помощи заканчивается разрывом стенки желчного пузыря. Данная ситуация может быть опасной для больного, поскольку гной, который выходит из желчного пузыря, растекается по брюшной полости. Таким образом происходит заражение, в результате которого развиваются такие осложнения, как перитонит или абсцесс.

Главным способом лечения гангренозного холецистита является операция по удалению желчного пузыря. В современной медицине известно два метода ее проведения – лапаротомия и лапароскопия. Лапаротомией называют обычную полостную операцию, тогда как лапароскопия считается более щадящим методом удаления желчного пузыря, который не предусматривает больших разрезов скальпелем, а больной орган извлекается через маленькие отверстия.

Холецистэктомия – единственный успешный метод лечения гангренозного холецистита

Дополнительно пациентам с диагнозом «гангрена желчного пузыря» назначаются антибиотики широкого спектра действия с низким гепатотоксичным эффектом. Например, Эритромицин, Оксациллин, Ампициллин или Линкомицин.

Также проводится дезинтоксикационная терапия, направленная на выведение из организма токсических элементов. С этой целью целесообразно использовать отвары шиповника, щелочную минеральную воду, пренатально вводить изотонический раствор натрия хлорида и 5%-ный раствор глюкозы.

При сильной рвоте и развитии сопутствующего панкреатита проводится аспирационное дренирование желудка и лечение Трасилолом или Контрикалом. Для устранения болевого синдрома используются болеутоляющие препараты (Но-шпа, Спазмалгон, Кетанов и другие).

Профилактика гангрены желчного пузыря в послеоперационный период

Чтобы не допустить появления осложнений после холецистэктомии, в послеоперационный период больным показана диета и соблюдение предписанного режима. Медикаментозные меры профилактики предусматривают использование желчегонных препаратов (Аллохола, Хологона, Никодина, Дигестала, Фламина и т.д.), которые предотвращают застой желчи в протоках.

В случае обострения и появления постхолецистэктомического синдрома после операции назначаются болеутоляющие средства и анальгетики. В период обострения больному может быть показано кратковременное голодание (не более двух дней), во время которого разрешено исключительно теплое питье небольшими порциями (некрепкий чай, разведенный водой сок, отвар шиповника).

Однако основной мерой профилактики в послеоперационный период является диета №5, которая предусматривает дробное питание, включение в рацион необходимых белков, углеводов и исключение вредных жиров.

Диета – это одна из главных составляющих успешного лечения гангренозного холецистита

Основными блюдами больных гангренозным холециститом должны стать:

• овощные и молочные супы;
• отварные или приготовленные на пару нежирные виды мяса и рыбы;
• каши из овсяной, рисовой и манной крупы;
• творог и кисломолочные продукты;
• овощи и фрукты.

В то же время из рациона больного следует исключить:

• жирную пищу, в том числе мясные бульоны;
• жареные продукты;
• выпечку и сдобу;
• алкогольные напитки.

Больных кормят не менее 5 раз в сутки небольшими порциями. В суточный рацион включается не менее 2-х л жидкости.

Гангрена желчного пузыря не возникает сама по себе. Как доказывает медицинская практика, чаще всего она развивается на фоне более легких форм заболеваний желчного пузыря. Поэтому уже при первых признаках заболеваний, связанных с желчным пузырем, следует обратиться за медицинской помощью к врачу, чтобы не допустить развития осложнений, избежать хирургического вмешательства и сохранить здоровье всех органов на долгие годы.

Острый и хронический калькулезный холецистит

Описание заболевания

Калькулезный холецистит – это особая форма холецистита, которая отличается присутствием камней (конкрементов) в желчном пузыре. Заболевание является одним из проявлений желчнокаменной болезни.

Калькулезный холецистит характеризуется воспалением желчного пузыря и присутствием в нем камней. Конкременты в основном имеют смешанный состав (известково-пигментно-холестериновый), однородные билирубиновые (пигментные) либо холестериновые встречаются реже. Величина камней может достигать размера куриного яйца, а количество варьируется от единиц до сотен, форма различна.

Они могут быть расположены в полости желчного пузыря, что наблюдается в 75% случаев и поддерживать своим присутствием слабый воспалительный процесс, приводящий к фиброзу, а также отложению солей кальция (кальцификации). Но если конкременты оказываются в желчном протоке, они способны затруднить или перекрыть отток желчи, вызвать острое воспаление, характеризующееся появлением приступов желчной колики.

Уровень распространения заболевания достаточно высок, достигает 10% от всего взрослого населения, чаще всего страдают люди, перешагнувшие 40-летний рубеж, но известны случаи, когда калькулезный холецистит диагностировался у детей. Женщины в несколько раз чаще страдают от этого недуга, что объясняется спецификой их гормонального фона.

В зоне риска развития заболевания находятся следующие группы населения:

женщины и особенно беременные;

люди, страдающие ожирением или те, кто резко снизил вес;

представители скандинавских и индейских народностей, у них уровень данного заболевания гораздо выше, чем у остальных;

люди старшего возраста;

те, кто принимает лекарственные средства и контрацептивы, влияющие на гормональный фон.

Факторы, приводящие к образованию желчных камней и развитию калькулезного холецистита:

дисхолия (смена состава желчи);

холестаз (застой желчи);

воспалительный компонент, в данном случае – первичный холецистит.

В здоровом организме такие составляющие желчи, как пигменты, минеральные вещества, желчные кислоты, липиды имеют коллоидное состояние. Но когда изменяется соотношение между концентрацией холестерина и желчных кислот, первый выпадает в осадок и впоследствии кристаллизуется. Спровоцировать такую ситуацию может неправильное питание, сахарный диабет, гепатит, ожирение, инфекционные болезни.

Дисхолия способствует сгущению желчи и её застою, что приводит к различным видам инфицирования желчного пузыря такими патогенами как бактероиды, кишечная палочка и другие. Инфекция вызывает воспалительные изменения в стенках желчного пузыря.

Повысить литогенность (способность к камнеобразованию) желчи способно голодание или переедание, высокое содержание в рационе животных жиров, гиподинамия, наследственность и долгое применение гормональной контрацепции.

Часто калькулезному холециститу предшествует обычный, бескаменный, который приводит к нарушению динамики опорожнения желчного пузыря.

Риск появления заболевания выше у пациентов с панкреатитом, дискинезией желчевыводящих путей, дуоденитом, хроническим гастритом, циррозом печени, гельминтозами и болезнью Крона.

Особенности клинической картины позволяют выделить хроническую и острую формы калькулезного холецистита. Течение каждой из них может быть осложненным или неосложненным. Различают катаральную, гнойную, гангренозную и флегмонозную формы. Исходя из симптоматики можно выделить типичные, атипичные, кардиалгические, кишечные, эзофагалгические варианты развития болезни.

Калькулезный холецистит имеет 4 стадии:

предкаменная, начальная, в большинстве случаев обратимая стадия – густая желчь образует стаз, в желчном пузыре имеются микролиты;

период образования конкрементов;

развитие хронической стадии заболевания;

Признаки и симптомы калькулезного холецистита

Присутствие в желчном пузыре камней может никак не сказываться на состоянии человека, поэтому на начальном этапе заболевание зачастую протекает бессимптомно, латентно.

Симптоматика напрямую зависит от стадии развития болезни, поэтому характеризуется следующими признаками наличия желчной колики:

острый болевой синдром, локализующийся в правом боку и отдающий в район плеча или правой лопатки, вызванный нарушениями диеты, алкоголем, физической нагрузкой или стрессом;

тошнота, рвота желудочным и желчным содержимым;

повышенная температура, что особенно характерно для гнойного воспаления;

появление слабости и холодного пота;

отдельные проявления желтухи с изменением цвета испражнений: кал содержит много жира и имеет обесцвеченный вид, а моча темнее обычного.

Проявления хронического калькулезного холецистита более сглажены:

часто возникающая ноющая боль в районе правого подреберья;

появление острого болевого синдрома, вызванного неправильным питанием, который постепенно сам стихает;

приступообразные боли, возникающие спустя 3 часа после употребления жирной, соленой или жареной пищи;

тошнота и отрыжка с горьким привкусом;

нарушение правил питания может вызвать единичные приступы рвоты с желчью.

Хронический калькулезный холецистит

Хроническая стадия развития калькулезного холецистита характеризуется присутствием камней в желчном пузыре, слабовыраженным воспалительным процессом и периодическими проявлениями болезни.

Хронический период может протекать практически бессимптомно или заявлять о себе приступами печеночной колики. При скрытой форме заболевания человек испытывает чувство тяжести с правой стороны подреберья. Страдает от метеоризма, поноса, изжоги, отрыжки, ощущает горечь во рту. После переедания или жирной пищи неприятные симптомы усиливаются.

Печеночная колика может возникать внезапно, в большинстве случаев ей предшествует нарушение диеты, тяжелый физический труд, перенесенное психоэмоциональное напряжение. Приступ колики вызывают спастические сокращения желчного пузыря и его путей, обусловленное раздражением слизистых камнями. Наблюдается острая боль колющего характера разной интенсивности, локализующаяся в правом подреберье и иррадиирущая в правую часть плеча, лопатки и шеи. Длительность приступа может варьироваться от нескольких минут до пары суток.

Колика может сопровождаться повышением температуры, рвотой, которая не облегчает состояние больного. Пациенты возбуждены, динамика пульса может быть замедленной, учащенной или аритмичной. Артериальное давление меняется несущественно. У пожилых больных может развиваться рефлекторная стенокардия.

В момент приступа язык становится влажным, может присутствовать налет, живот напряжен, вздут, болезнен в районе правого подреберья, эпигастрия. Анализ крови не выявляет нарушений, желчный пузырь и печень не увеличены, симптомов раздражения брюшины нет.

Прекращается приступ колики внезапно, больной испытывает облегчение, разбитость и слабость.

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и еще несколько слов, нажмите Ctrl + Enter

Острый калькулезный холецистит

Под острым калькулезным холециститом понимают ярко выраженное воспаление желчного пузыря, который содержит конкременты.

Эта форма заболевания по частоте встречаемости занимает второе место в списке острых болезней органов живота. В большинстве случаев он осложняется сопутствующими недомоганиями.

К развитию острой формы калькулезного холецистита приводит проникшая в желчный пузырь инфекция, а также нарушенный процесс оттока желчи. Стафилококки, синегнойная и кишечная палочка, энтерококки и другая микробная флора может попадать по восходящим и нисходящим путям (из двенадцатиперстной кишки и печени соответственно), а также лимфогенно и гематогенно. К затруднению оттока желчи приводит засорение камнями пузырного протока или шейки желчного пузыря, патологические процессы в периампулярной зоне. Помимо этого, развитию острой формы болезни способствуют вызванные атеросклерозом изменения в сосудах органа, повреждения его слизистой ферментами поджелудочной, спровоцированные панкреатобилинарным рефлюксом.

Острый калькулезный холецистит разделяют на три типа:

Все эти формы заболевания сопровождаются перихолециститом, для которого характерен местный или распространенный спаечный процесс, ограничивающий область размещения инфекции исключительно правым подреберьем.

Острая форма недуга проявляется резкой болью, возрастающей при любой физической нагрузке, тошнотой, многократной рвотой рефлекторного характера.

При осмотре выявляется сухость языка, незначительное вздутие живота, его ограниченное участие в процессе дыхания, напряжение мышц и болезненность в области проекции желчного пузыря, имеющего увеличенную, напряженную структуру. Температура тела повышена, анализ крови выдает нейтрофильный лейкоцитоз и увеличенную СОЭ.

Продолжительность протекания острой формы заболевания может достигать нескольких недель. Постепенно она переходит в хроническую стадию или появляются осложнения.

Флегмонозный калькулезный холецистит

В случае, когда калькулезный холецистит осложняется гнойным воспалением, сопровождающимся инфильтрацией желчного пузыря и появлением язв на его слизистой, значит, заболевание вошло во флегмонозную стадию. В этом случае стенка органа сильно утолщена из-за обильного всасывания воспалительного экссудата. Желчны пузырь сильно увеличен, наполнен гноем. Слизистая гиперемирована, обложена фибрином.

Пациент испытывает сильную боль, которая увеличивается от перемены положения, дыхания, кашля. Общее состояние человека ухудшается, повышается температура, появляется тошнота и многократная рвота, пульс доходит до 120 ударов в минуту. Живот слегка вздут вследствие пареза кишечника, пальпация правого подреберья болезненна, выявляет увеличенный желчный пузырь. Если флегмонозный калькулезный холецистит не будет вовремя подвергнут лечению, он может перейти в гангренозную форму, опасную вероятностью летального исхода.

Гангренозный калькулезный холецистит

Эту самую опасную стадию заболевания называют ещё гангреной желчного пузыря. Такая форма холецистита характеризуется частичным или тотальным некрозом стенки желчного органа, развивающимся на фоне тромбоза пузырной артерии. Наступление гангрены отмечается на 3-4 день болезни. Может возникать перфорация (сквозное нарушение целостности) стенки пузыря с последующим истечением желчи в полость брюшины и появлением желчного перитонита. Проемы обычно локализуются на шейке желчного пузыря или в кармане Гартманна, в местах скопления камней.

Гангренозный калькулезный холецистит больше характерен для людей пожилых, у которых регенеративные способности снижены и ослаблено кровоснабжение желчного пузыря.

Вызвать эту форму заболевания могут инфекции, поступающие из прилегающих сообщающихся органов, крови и лимфы.

О гангренозной форме калькулезного холецистита свидетельствует резкое повышение температуры на фоне отсутствия жалоб на самочувствие, обычно появляющееся ночью. Болевой синдром резко выражен, имеет спазматический характер и может занимать не только правую область, но и распространяться на весь живот. Боли продолжительные и интенсивные. Состояние усложняется тошнотой и рвотой, запорами или диареей, головными болями, слабостью, бледностью и влажностью кожных покровов, частым дыханием, сонливостью, полуобморочным состоянием, вздутием живота и его неучастием в процессе дыхания. Могут наблюдаться признаки желтухи.

Лечение калькулезного холецистита

Терапия при данном заболевании направлена на решение следующих задач:

купировать острое состояние;

искоренить факторы, способствующие образованию новых конкрементов.

Лечение калькулезного холецистита может осуществляться консервативными и хирургическими методами. Первый включает в себя диетотерапию, приём обезболивающих и спазмолитических препаратов, антибактериальную, дезинтоксикационную терапию и противорвотные средства. Второй ориентирован на удаление желчного пузыря и конкрементов.

В большинстве случаев хирургическое вмешательство является лучшим способом избавиться от заболевания, поскольку в этом случае удаляется сам источник образования камней. Тогда консервативные меры используются для стабилизации состояния больного и подготовки его к операции.

Существует несколько видов оперативного вмешательства для лечения калькулезного холецистита:

Лапароскопия. На животе делается несколько надрезов, через них вводятся специальные инструменты и оптический прибор – лапароскоп, который передает на монитор изображение. Обширное открытие брюшины не требуется, поэтому сокращается срок послеоперационного восстановления и внешний вид прооперированного человека не страдает.

Открытое оперативное вмешательство. Желчный пузырь удаляют через разрез брюшной стенки. Метод используют в тяжелых случаях, при выявленном инфицировании желчного пузыря либо присутствии в животе рубцовых спаек после предыдущих операций. Послеоперационный период более длительный и требует нахождения в больнице.

Черескожная холецистостомия. В желчный пузырь вводится дренажная трубка сквозь небольшой разрез на животе. Применяют для течения пожилых и тяжелых больных, у которых наблюдаются осложнения острого холецистита.

Когда удаление желчного пузыря по определенным показателям невозможно, назначают нехирургическое дробление камней медикаментозными препаратами или с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ). Но при лечении такими методами есть риск повторного образования конкрементов.

Острый калькулезный холецистит

Острый калькулезный холецистит - острое воспаление желчного пузыря, содержащего конкременты.

Распространенность. Острый калькулезный холеци­стит по частоте занимает второе место среди острых хирургиче­ских заболеваний органов живота. В% случаев он осложняется холедохолитиазом, в 26-49 % механической желтухой, в 23-47 % - холангитом.

Причины острого калькулезного холецистита и патогенез. В развитии острого калькулезного холецистита ведущую роль играют проникновение в желчный пузырь инфекции и нарушение оттока желчи. Микроб­ная флора (кишечная, синегнойная палочки, стафилококки, энте­рококки) попадает в желчный пузырь восходящим (из двенадца­типерстной кишки) или нисходящим (из печени) путем, гематогенно или лимфогенно. Отток желчи нарушается при обтурации конкрементами шейки желчного пузыря или пузырного протока, холедоха, патологических процессах в периампулярной зоне. Развитию калькулезного холецистита способствуют изменения сосудов стенки желчного пузыря при атеросклерозе, поврежде­ние его слизистой оболочки ферментами поджелудочной железы при панкреатобилиарном рефлюксе.

Патологическая анатомия. Морфологически раз­личают три типа острого калькулезного холецистита: катараль­ный, флегмонозный и гангренозный.

При катаральном холецистите желчный пузырь несколько увеличен, стенка его утолщена вследствие отека и набухания слизистой. Слизистая мутная из-за десквамации эпителия и ин­фильтрации ее лейкоцитами. Воспаление распространяется и на подслизистый слой.

При флегмонозном холецистите стенка желчного пузыря значительно утолщена в результате обильного пропитывания воспалительным экссудатом. Слизистая резко гиперемирована, с наложениями фибрина. Пузырь намного увеличен в объеме, наполнен гнойным экссудатом, снаружи покрыт фибрином. В слу­чае окклюзии пузырного протока камнем или вследствие отека его стенки развивается острая эмпиема желчного пузыря.

При гангренозном холецистите, возникающем на фоне тром­боза пузырной артерии, происходит частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. Гангрена обычно наступает на 3-4-й день заболевания. Нередко наблюдается перфорация стенки пузыря (гангренозно-перфоративный хо­лецистит) с истечением желчи в брюшную полость и разви­тием желчного перитонита. Перфорация проис­ходит чаще в области шейки желчного пузыря или кармана Гартманна, т. е. в местах наиболее частой локализации конкре­ментов.

Все описанные патоморфологические формы острого калькулезного холецистита сопровождаются перихолециститом, кото­рый характеризуется местным или распространенным спаечным процессом, отграничивающим распространение инфекции обла­стью правого подреберья.

Симптомы острого калькулезного холецистита. Признаками острого калькулезного холецистита являются боль в правом подреберье, рвота, тошнота.

Боль возникает внезапно, чаще всего после нарушения диеты,иррадиирует в правое плечо, ключицу, поясницу, подвздошную область. Интенсивность боли возрастает при малейшем физиче­ском напряжении.

Рвота у больных острым калькулезным холециститом носит рефлекторный характер, чаще многократная, не приносит облег­чения.

В ходе объективного осмотра пациентов выявляют сухость языка, некоторое вздутие живота и ограничение его участия в ак­те дыхания, выраженную болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, особенно в точке проекции желчного пузыря: пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с ре­берной дугой (точка Кера). В случае отсутствия у больных вы­раженного напряжения мышц брюшной стенки нередко пальпируется увеличенный, напряженный, резко болезненный желчный пузырь (симптом Партюрье). Одновременно у пациен­тов определяются характерные симптомы:

• появление или усиление болезненности при легком поколачивании внутренним краем кисти по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера);
• болезненность при пальпации в области правого подреберья, усиливающаяся при вдохе (симптом Кера);
• болезненность при надавливании на мечевидный отросток (симптом Пекарского);
• болезненность при пальпации между ножками кивательной мышцы справа над ключицей (симптом Мюсси, френикус-симптом);
• появление или усиление боли в правом подреберье при надавливании указательным пальцем между ножками кивательной мышцы справа над ключицей (симптом Георгиевского);
• болезненность при пальпации справа от пупка и несколько выше в проекции холедоха (симптом Яновера);
• болезненность при надавливании справа вблизи остистых отростков VIII-Х грудных позвонков (симптом Боаса);
• иррадиация боли в область сердца (холецистокардиальный симптом Боткина).

Температура тела у больных острым калькулезным холециститом повышена. В крови отмечаются нейтрофильный лейкоци­тоз, увеличенная СОЭ. Выраженность клинических проявлений заболевания находится в прямо пропорциональной зависимости от степени морфологических изменений желчного пузыря. Так, наиболее бурное течение наблюдается при гангренозном холеци­стите.

Однако у больных пожилого возраста острый калькулезный холецистит протекает атипично, что обусловлено отсутствием четкой зависимости между структурными измене­ниями в желчном пузыре и имеющимися клиническими проявле­ниями. Это связано со снижением общей реактивности организ­ма, наличием сопутствующих заболеваний. Острый калькулез­ный холецистит у такой категории лиц протекает со стертой ме­стной симптоматикой, сопровождается быстрой генерализацией основного процесса, явлениями интоксикации, высокой частотой развития осложнений. Температура тела у больных обычно субфебрильная. Выражена тахикардия. Между показателями пульса и температурой определяется несоответствие. В крови выявляется умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Длительность течения острого калькулезного холецистита колеблется от 3-5 дней до нескольких недель. В большинстве слу­чаев заболевание переходит в хроническою форму или сопрово­ждается возникновением осложнений: обтурационного кальку­лезного холецистита - эмпиемы или водянки желчного пузыря; перфорации желчного пузыря (перфоративный, калькулезный холецистит) с развитием желчного перитонита, подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов; холангита; абсцессов печени и т. д. Осложнения, как правило, сопровождают флегмонозную и гангренозную формы острого калькулезного холецистита.

Эмпиема желчного пузыря при остром калькулезном холецистите возникает вследствие закупорки пузырного протока камнем при наличии в желчном пузыре вирулентной инфекции. Из-за прогрессирования воспале­ния в просвете пузыря накапливается гной. Пузырь увеличивает­ся в размерах, становится напряженным, резко болезненным при пальпации. В правом подреберье пациенты ощущают интенсив­ную постоянную боль, удерживающуюся на протяжении не­скольких дней. Температура повышается до°С, не­редко принимая гектический характер с ознобами, частым про­ливным потом. При проведении интенсивной терапии большин­ство симптомов исчезает, но больных продолжает беспокоить чувство тяжести, боль в проекции желчного пузыря (хроническая эмпиема). Нарушение диеты, физическое напряжение приводят к повышению температуры тела до°С, усилению болей.

Водянка желчного пузыря чаще формируется после приступа катарального острого калькулезного холецистита, вызванного микробной микрофлорой с небольшой вирулентностью и сохра­ненной окклюзией шейки жёлчного пузыря или пузырного про­тока. В таких случаях вследствие всасывания желчных пигмен­тов, гибели микроорганизмов в желчном пузыре образуется бес­цветное содержимое слизистого характера. В проекции желчного пузыря определяется эластичное образование с гладкой поверх­ностью, смещающееся при вдохе вместе с печенью.

Водянка может существовать длительное время, сопровожда­ясь чувством тяжести в правом подреберье, тошнотой, рвотой. При выходе закупорившего проток камня она исчезает. В ряде случаев возможен разрыв желчного пузыря.

Диагностика острого калькулезного холецистита. Постановка диагноза острого калькулез­ного холецистита основывается на данных физикального обсле­дования, общего и биохимического анализов крови, результатов ультразвукового исследования желчного пузыря, печени, желче­выводящих путей, реже - лапароскопии и т, д. При осложнении острого калькулезного холецистита механической желтухой ин­формативна ЭРХГ.

Дифференциальная диагностика острого калькулезного холецистита. Наиболее час­то острый калькулезный холецистит дифференцируют с пробод­ной язвой, острым пан­креатитом, правосторонней почечной коликой, болезнью Ботки­на в преджелтушном периоде, дискинезией желчных путей.

Приступ правосторонней почечной, колики развивается вне­запно, характеризуется наличием интенсивной боли в пояснич­ной области, иррадиирующей в пах. В анализах мочи определя­ется гематурия. При ультразвуковом исследовании почек и на обзорной рентгенограмме брюшной полости в проекции почек и мочевыводящих путей обнаруживаются конкременты.

В преджелтушный период болезни Боткина преобладают об­щая слабость, снижение аппетита, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии и в правом подреберье, повышение тем­пературы тела до 38 °С. Затем постепенно нарастает паренхима­тозная желтуха: вначале желтушную окраску приобретают скле­ры, мягкое небо, а позже и кожа. Увеличиваются печень и селе­зенка. В крови повышено содержание прямого билирубина и снижено - холестерина, увеличена активность трансаминаз. Вы­является уробилинурия.

Проявления дискинезий желчных путей разнообразны, что связано с существованием нескольких их форм: 1) атония и гипо­тония желчного пузыря; 2) гипертонический желчный пузырь; 3) спазм сфинктера Одди; 4) атония сфинктера Одди.

Атонический желчный пузырь сопровождается постоянным чувством тяжести, боли в правом подреберье, рвотой с примесью желчи. При ультразвуковом и рентгеноконтрастном исследова­ниях желчный пузырь резко увеличен. При гипертоническом желчном пузыре часты приступы печеночной колики. За счет по­вышения тонуса мускулатуры стенки желчный пузырь приобре­тает шаровидную форму. Гипертония сфинктера Одди протекают в виде четырех форм - желтушной, болевой с колика­ми, лихорадочной и бессимптомной. Для атонии и недостаточно­сти сфинктера Одди характерны слабое контрастирование желч­ных протоков при обычном рентгеноконтрастном исследовании желчевыводящей системы с одновременным скоплением боль­шого количества контраста в двенадцатиперстной кишке. Однако после подкожного введения, морфина тень проекции желчного пузыря становится четкой.

При постановке диагноза острого калькулезного холецистита следует помнить о некоторой сходности клинических проявле­ний заболевания с таковыми при острой кишечной непроходимо­сти, тромбозе мезентериальных сосудов, инфаркте миокарда, пневмонии и плеврите.

Лечение острого калькулезного холецистита. Вопрос о тактике ведения больных с острым калькулезным холециститом должен решаться индивидуально исходя из имеющейся клинической картины, общего состояния пациентов. Большинство хирургов придерживаются активно­-выжидательной тактики, сущность которой заключается в сле­дующем. При остром калькулезном холецистите, осложненном перитонитом, операция производится сразу же после поступле­ния больного или кратковременной предоперационной подготов­ки (экстренная операция). Во всех остальных случаях назначает­ся интенсивное комплексное медикаментозное лечение с целью выполнения операции в холодном периоде, т. е. после стихания острого воспаления а в желчном пузыре и желчных протоках, устранения интоксикации и метаболических наруше­ний, функциональных изменений жизненно важных органов и систем (плановая операция). Однако при неэффективности про­водимого лечения, нарастании желтухи или признаков деструк­тивного холецистита операция выполняется черезч (срочная операция). Вместе с тем проведение холецистэктомии, осо­бенно при сроке заболевания, превышающем 2-5 суток, связано с определенными техническими сложностями из-за воспалитель­ного отека тканей в зоне желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, формирования плотного инфильтрата в подпеченочном пространстве. Они нарушают топографо-анатомические взаимо­отношения и повышают кровоточивость тканей в области опера­ции, увеличивая риск развития интраоперационных и послеопе­рационных осложнений холецистэктомии.

Для консервативного лечения острого калькулезного холецистита используют анальгетики, спазмолитики, антихолинергические средства, антигистаминные препараты, анти­биотики широкого спектра действия, антиоксиданты и т. д. Про­водят новокаиновые блокады (субксифоидальную, круглой связ­ки печени, паранефральную и др.), промывание и местную гипо­термию желудка. По показаниям назначают лечение сопутст­вующих заболеваний. Корригируются нарушения КЩС и элек­тролитного обмена (поляризующие смеси, панангин, 4 % раствор натрия бикарбоната); диспротеинемия (альбумин, протеин, ами­нокислотные смеси, плазма); проводится дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез). Для инфузионно- трансфузионной терапии целесообразно катетеризировать цен­тральную вену, что позволяет провести коррекцию гемостаза в короткие сроки.

Пациентам со значительной степенью операционного риска. целесообразно провести двухэтапное лечение. Группу риска со­ставляют больные, имеющие возраст старше 60 лет, суб- и де- компенсированные формы острой и хронической сосудистой, ле­гочной, почечной или печеночной недостаточности; острый или перенесенный инфаркт миокарда; острые или остаточные явле­ния перенесенного ранее нарушения мозгового кровообращения; бронхиальную астму; выраженные изменения в легких (эмфизема, острая и хроническая пневмония, острый и хронический бронхит и др.); флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей; сахарный диабет средней и тяжелой степени тяжести; заболева­ния сердца с недостаточностью кровообращения 2-3-й стадии; мерцательную аритмию; острый холецистит, осложненный меха­нической желтухой, холангитом; острый холецистит дли­тельностью более 5 суток.

На первом этапе производится декомпрессия желчного пузы­ря одним из известных методов: чрескожно чреспеченочно (через край печени) под контролем УЗИ или лапароскопии; с помощью лапароскопической микрохолецистостомии или холецистостомии из минилапаротомного доступа. Лапароскопическая деком­прессия желчного пузыря более предпочтительна, так как в ходе операции осуществляется детальный осмотр желчного пузыря, оценка воспалительного процесса в брюшиой полости. Метод по­зволяет выполнить адекватную санацию брюшной полости и ее дренирование при холецистогенном перитоните. В послеопера­ционном периоде через холецистостому в просвет желчного пу­зыря вводят антибиотики и антисептики. Декомпрессия желчного пузыря в сочетании с проведением общего лечения дает возмож­ность предупредить прогрессирование деструктивного процесса в его стенке, а также и в желчных протоках и вывести пациентов из состояния тяжелой интоксикации в течение 3-5 дней. Кроме того, чрездренажная холецистохолангиография позволяет уста­новить хирургическую анатомию желчного пузыря и желчных путей, знание которых необходимо для определения объема по­следующей операции. Лапароскопическая холецистостомия мо­жет сочетаться с удалением конкрементов из желчного пузыря, т. е. с холецистолитотомиен, которая не только снимает внутрипротоковую гипертензию и купирует острое воспаление в стенке желчного пузыря, но и радикально устраняет одну из ведущих причин острого калькулезного холецистита. Холецистолитотомия выполняется с помощью специальной корзинки, баллонных катетеров, которые проводятся в просвет желчного пузыря под ультразвуковым, рентгенологическим или визуальным контролем.

Во время второго этапа после купирования острого воспале­ния в стенке желчного пузыря, полного обследования и ком­плексной предоперационной подготовки больным выполняется плановая холецистэктомия. При отказе пациентов от операции оставшиеся в просвете желчного пузыря конкременты создают реальную опасность развития очередного приступа острого хо­лецистита. Вместе с тем больным с крайне высокой степенью операционно-анестезиологического риска назначается симптома­тическое консервативное лечение.

Операцией выбора при остром калькулезном холецистите яв­ляется холецистэктомия: лапароскопическая или открытая в со­четании с корригирующими вмешательствами на внепеченочных желчных путях (при необходимости). В качестве операционного доступа при открытой холецистэктомии используется верхняя срединная лапаротомия или косой разрез в правом подреберье. Выбор способа удаления желчного пузыря зависит от опыта хи­рурга, технической оснащенности операционной, характера воспалительных изменений в желчном пузыре и окружающих тка­нях. По обобщенным литературным данным лапароскопическая холецистэктомия у больных острым холециститом может вы­полняться в 73,8-97,2%.

Противопоказаниями к ее выполнению считаются: 1) воспа­лительный инфильтрат или абсцесс в зоне желчного пузыря; 2) расширение холедоха (более 8 мм); 3) толщина стенки желчного пузыря больше 1 см; 4) «сморщенный» желчный пузырь; 5) повы­шение уровня билирубина и амилазы в крови больного; 6) легоч­но-сердечные заболевания в стадии суб- и декомпенсации; 7) некорригируемые нарушения системы гемокоагуляции; 8) распро­страненный перитонит; 9) третий триместр беременности; 10) билиодигестивные и билиобилиарные свищи; 11) синдром пор­тальной гипертензии; 12) неясная анатомическая ситуация в об­ласти шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки. Од­нако в связи с постоянным прогрессом эндоскопической хирур­гии противопоказания к выполнению лапароскопической холецистэктомии при остром калькулезном холецистите постоянно суживаются. Но иметь в виду, что неуклонным правилом современной хирургии желчного пузыря является незамедли­тельная конверсия в открытую холецистэктомию при трудностях манипуляций в подпеченочном пространстве, гру­бые сращения и обширный плотный инфильтрат в область желч­ного пузыря, не поддающийся тупой препаровке, неясность анатомической ситуации.

Результаты холецистэктомии при остром калькулезном холе­цистите во многом зависят от состояния желчных протоков. По­этому всем больным с данным заболеванием до хирургического вмешательства необходимо осуществить комплексное обследо­вание желчных путей: УЗИ, ЭРХГ, внутривенную холецистохолангиографию. В том случае, если осуществить комплексное об­следование пациентов в дооперационном периоде не представля­ется возможным (экстренная операция), состояние желчных путей должно оцениваться в ходе операции. Наиболее информа­тивным методом интраоперационной оценки проходимости желчных протоков во время лапароскопической холецистэкто­мии является интраоперационная холангиография. Показаниями к ее выполнению у больных острым калькулезным холециститом служат: 1) желтуха в анамнезе при диаметре холедоха до 7-8 мм по данным УЗИ; 2) расширение внепеченочных желчных прото­ков более 7-8 мм, обнаруженное во время операции; 3) диаметр пузырного протока более 2 мм; 4) мелкие (до 1-2 мм) конкремен­ты в желчном пузыре; 5) изменение анатомии внепеченочных желчных протоков и трудности препаровки в области треуголь­ника Кало; 6) отсутствие визуализации желчных протоков за счет отека гепатодуоденальной связки; 7) невозможность применить ЭРХГ в дооперационном периоде при наличии соответствующих показаний.

В случае установления патологии желчных путей, большого дуоденального сосочка производится соответствующая корриги­рующая операция. Так, у больных со стенозом фатерова сосочка и холедохолитиазом в послеоперационном периоде выполняется эндоскопическая пагкиллосфинктеротомия. В случае рубцовой стриктуры холедоха осуществляется переход на открытую опе­рацию с формированием одного из вариантов билиодигестивного анастомоза.

Холецистит

Холецистит - воспаление желчного пузыря - одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. От этого заболевания страдает, как минимум, каждый десятый житель индустриально развитого мира. В большинстве случаев холецистит развивается именно на фоне желчнокаменной болезни.

Ежегодно проводится огромное количество операций по удалению желчного пузыря, применяемых на последней стадии развития холецистита. Чаще всего заболевание возникает у женщин старше 40 лет. По течению холецистит разделяют на острую и хроническую формы.

Возникновение холецистита при закупоривании желчного протока камнями

Классификация

Острый холецистит

Острый холецистит подразделяют на катаральную, флегмонозную и гангренозную формы. Опасное осложнение острого холецистита - перитонит.

• Катаральный холецистит. Симптомы катарального холецистита - интенсивные постоянные боли в правом подреберье и эпигастральной области, которые могут отдавать в поясничную область, правую лопатку, надплечье, правую половину шеи. Сопровождается умеренным повышением температуры.
• Флегмонозный холецистит. Боли при флегмонозном холецистите происходят интенсивнее, чем при катаральной форме. Они усиливаются при кашле или перемене положения тела. Может возникать тошнота и многократная рвота. Общее состояние ухудшается, температура тела достигает 38-39°, возникает тахикардия. Особенностью флегмонозного холецистита является переход воспалительного процесса на внутренние стенки брюшины.
• Гангренозный холецистит является следующей стадей развития флегмонозного воспаления желчного пузыря. При этом происходит существенная интоксикация всего организма. Возможно возникновение перитонита, иногда сопровождающееся разрывом желчного пузыря.

Хронический холецистит

Хронический холецистит может быть следствием острого, но может возникнуть и самостоятельно. Его подразделяют на некалькулезную (бескаменную) и калькулезную формы.

• Некалькулезный холецистит проявляется рецидивами обострений воспаления желчного пузыря при функциональных нарушениях продвижения желчи по желчным протокам.
• Калькулезный холецистит характеризуется наличием конкрементов в желчном пузыре. Наличие камней значительно усложняет задачу лечения и ухудшает прогноз заболевания.

Причины

Основной причиной развития острого холецистита является нарушение оттока желчи из желчного пузыря при закупоривании камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Камни в желчном пузыре приводят к повреждению его стенки и затруднению оттока желчи. У 60% больных в желчный пузырь проникает инфекция, которая попадает в желчный пузырь из 12-перстной кишки или вместе с током крови или лимфы из печеночной артерии или воротной вены кишечника.

Проникновение желчных камней из желчного пузыря в желчные протоки

Так же инфекционный воспалительный процесс желчного пузыря может развиться при патологии половых органов, пневмонии, аппендиците. Источником патогенной флоры в желчном пузыре, в принципе, может стать любое хроническое воспаление в организме: панкреатит, тонзиллит, пародонтоз и т. д.

Холецистит может развиться на фоне функциональных нарушений нервно-мышечного аппарата желчного пузыря и желчевыводящих путей. Это происходит при различных типах нервно-психических перенапряжений, гиподинамии, нерегулярном приеме пищи и несбалансированном питании.

Симптомы

Основной симптом холецистита - боли в правом подреберье. Их интенсивность зависит от степени воспаления в желчном пузыре. Боли имеют свойство усиливаться примерно через час после еды, особенно после употребления жирной пищи. Так же боль могут спровоцировать тряски, например во время поездки в транспорте или при поднятии тяжестей.

Локализация боли при холецистите

Другие признаки холецистита - сухость во рту, тошнота, изжога, отрыжка, вздутие живота. Часто возникают трудности с опорожнением кишечника.

Диагностика

Первичная диагностика холецистита проводится при помощи пальпации, при этом врач обращает на характерные боли в различных областях при вариациях надавливания и простукивания определенных мест. Дополнительно проводят дуоденальное зондирование и бактериологическое исследование посевов желчи.

Так же используют рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с использованием бариевой взвеси. При этом исследовании устанавливают нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наиболее информативными считаются методы динамической ультрасонографиии желчного пузыря и внутривенной холеграфии. Эти методы способны визуализировать существующие деформации желчного пузыря, утолщение стенок органа и его увеличение.

Ультразвуковое исследование желчного пузыря

Лечение

Лечение холецистита проводится стационарно в условиях хирургического отделения больницы. Для пациентов с симптомами местного или распространенного перитонита показана экстренная операция. В других случаях проводится дооперационное медикаментозное лечение. Причем в редких случаях с помощью медикаментозной терапии удается избежать хирургического вмещательства.

При остром и хроническом холецистите назначается специальная диета, которая ограничивает употребление жирной, копченой, острой и жаренной пищи. Рекомендуется употребление исключительно щелочной пищи, которая стимулирует секрецию поджелудочной железы и кишечника.

Для купирования возникающих болей используются ненаркотические анальгетики или холинолитические спазмолитики. Для подавления патогенной микрофлоры используют антибиотики широкого спектра действия.

После проведения медикаментозной терапии спустя 2 недели проводится хирургическое лечение. Но при условии ухудшения состояния больного или усиления боли, несмотря на консервативное лечение, операция назначается в течение 2-3 суток с момента поступления больного в стационар.

В качестве малоинвазивного хирургического лечения холецистита применяется лапароскопическая пункция и наружный дренаж желчного пузыря. При этом удаляется его инфицированное содержимое. Устанавливают пластиковые катетеры для оттока жидкости из желчного пузыря и проведения терапии антибиотиками.

Открытая и лапароскопическая операция при лечении холецистита

При осложнении холецистита повреждением тканей печени, холангитом или развитием желчной непроходимости проводится операция, в ходе которой рассекается наружная стенка большого сосочка двенадцатиперстной кишки и производится удаление конкрементов из желчного пузыря и протоков.

В случае обнаружения желчной непроходимости возможно придется прибегнуть к холецистэктомии - полному удалению желчного пузыря. Во время проведения операции для последующего контроля за желче- и кровостечение в брюшной полости устанавливается послеоперационный дренаж. В большинстве случаев холецистэктомия проходит без осложнений, но в редких случаях у больных могут наблюдаться боли разной интенсивности в эпигастральной области, печеночные колики, нарушения пищеварения, пожелтение склер и кожных покровов.

Профилактика

Для профилактики холецистита необходимо соблюдать режим питания, соответствующего возрасту и физическим нагрузкам. Не злоупотреблять острой, жирной и жаренной пищей. Необходимо проследить за качеством работы желудочно-кишечного тракта, не допускать ожирения. Показаны физические нагрузки в виде спортивной ходьбы, занятий лыжным спортом и плавания. Нобходимо своевременно выявлять воспалительные заболевания органов пищеварения и проводить профилактику гельминтозов.

Для пациентов с приступами острого холецистита необходимо исключить серьезные психо-эмоциональные нагрузки, которые могут привести к нарушению моторно-эвакуатороной функции желчного пузыря, ведь эти функции регулируются центральной нервной системой.

Избегание стрессов так же является хорошим советом для профилактики холецистита. Ведь при стрессах возможно изменение биохимических свойств желчных кислот и общих нарушений их циркуляции, что является хорошей почвой для последующего развития холецистита.

Холецистит - это воспалительный процесс жёлчного пузыря, основным симптомом которого является резкая боль справа, особенно при изменении положения тела. Это заболевание является одним из основных типов осложнения желчекаменной болезни. Желчный пузырь - это немаловажный пищеварительный орган, его основная функция накопление и выброс такой секретной железы, как желчь, которая образуется в печени. Воспаление ЖП, чаще всего происходит по причине неправильного оттока желчи. Гангренозный холецистит - представляет собой один из видов острого холецистита. Чаще всего он является запущенной формой воспаления желчного пузыря.

Холецистит - это воспалительный процесс жёлчного пузыря

Причины возникновения заболевания

Выделяют несколько источников формирования данного заболевания. Чаще всего подобная форма воспаления развивается из-за хронического холецистита и наличия камней в желчном пузыре. Получается, что обычное воспаление ЖП переходит в хроническую форму, а уже под воздействием некоторых факторов возникает острый гангренозный холецистит. Воспаление желчекаменных протоков развивается из-за неправильного кровообращения, а именно в главной артерии.

Возбудителями данного заболевания могут быть, такие патогенные бактерии как:

1. Стафилококки.
2. Стрептококки.
3. Кишечная палочка.

Патологические бактерии могут попадать в желчные протоки или в сам желчный пузырь несколькими способами: с кровью, лимфой и толстую и тонкую кишку.

Люди, страдающие атеросклерозом кровеносных сосудов, находятся в зоне риска.

Классификация заболевания

Гангрена желчного пузыря классифицируется по разным признака. Первый вид классификации, по какой причине проявляется болезнь:

1. Первичная - зафиксирована очень редко (практически не бывает), возникает вследствие неправильного кровообращения в пузырном кровеносном сосуде.
2. Вторичная - наиболее часто встречаемая в медицине. Предшественником является острый флегмонозный холецистит.

Как и все болезни, гангренозный холецистит подразделяется на несколько форм:

• острая - симптомы очень ярко выражены и постепенно нарастают увеличивая интенсивность проявления. Если вовремя не обратить внимание и не начать лечение, может привести к плачевным последствиям;
• стертая - чаще всего страдают люди пожилого возраста, в отличие от первой формы - не выраженная симптоматика (температура тела практически не изменяется, а боль чувствуется редко или вообще не заметна). Но функционирование других органов значительно снижается.

Симптомы заболевания

Гангренозный холецистит в редких случаях остается незамеченным, так как ему сопутствуют очень болезненные симптомы.

К таким признакам относят:

Тошнота и рвота могут сигнализировать о холецистите

• стремительное повышение температуры тела человека, чаще всего это происходит ночью. Но при этом больной может себя прекрасно чувствовать и даже не замечать изменений;
• прогрессивные боли не только в области расположения желчного пузыря, но и в бедре, выше воспалившегося органа, в суставах, в плечах, в зоне поясницы и ключицы;
• повернувшись на правый бок, больной чувствует нарастание болевого синдрома;
• расстройство пищеварительной системы, а именно изменение стула. Может быть как запор, так и понос или чередование того и другого;
• тошнота, сопровождающаяся сильной рвотой;
• учащение сердцебиения без каких-либо физических нагрузок;
• тусклость и сухость кожи;
• невыносимые мигрени;
• общая слабость всего тела;
• постоянное желание спать;
• беспричинное увеличение объемов в области живота;
• периодическое ощущение то вялости, то перевозбуждения.

В редких случаях бывает такое состояние: сильная тошнота, рвота и отмечается повышенное сердцебиение, хотя повышенная температура тела у больного не наблюдается. Такое малохарактерное состояние для больного указывает на то, что стенки органа начали глубоко изменяться, и это называется некроз желчного пузыря. Это омертвение клеток данного органа, он частично или полностью покрыт некротическими изменениями.

К подтверждающим симптомам относят:

• неестественная желтизна кожи лица и рук;
• сухость и вязкость в ротовой полости;
• резкий спад артериального давления;
• головокружение, потеря сознания.

Запущенная форма гангренозного холецистита может перерасти в панкреонекроз. Это очень страшное заболевание органов брюшной полости.

Поджелудочная железа начинает переваривать собственные стенки, и это грозит разрушением её клеток, другими словами, некрозом. Первое время больной ощущает небольшие рези в области поджелудочной железы, примерно через сутки с человеком может случиться приступ, который требует немедленной госпитализации с хирургическим вмешательством.

Диагностика воспалительного процесса

Окончательный диагноз этого заболевания может поставить только врач, опираясь на определенные анализы и необходимые обследования. Для начала специалисту необходимо узнать, какими болезнями болел до этого пациент, какой образ жизни он ведет, проявляющиеся симптомы, проверить артериальное давление, измерить температуру тела.

Только после объективного осмотра врач может назначить необходимые анализы и лабораторные обследования:

Наличие холецистита поможет установить УЗИ желчного пузыря

• биохимический и общий анализы крови;
• общие исследование мочи и кала;
• УЗИ органов брюшной полости, а именно желчного пузыря;
• эндоскопическую процедуру изучение внутренней поверхности органов ЖКТ;
• кардиограмму сердца;
• дуоденальное зондирование;
• МРТ или КТ, если это потребуется для более детального обследования.

Для данного типа холецистита характерно наличие достаточно больших очагов омертвления тканей желчного пузыря.

Лечение и восстановительный процесс

Если диагноз подтвердился, то необходима незамедлительная госпитализация больного и экстренное хирургическое вмешательство.

Если много времени будет потеряно, то можно столкнуться с такой сложностью, как разрыв желчного пузыря, что влечёт за собой воспаление париетального и висцерального листков брюшины. А перитонит в свою очередь может стать причиной смерти пациента.

Хирургический метод лечения представляет собой удаление желчного пузыря. Хирургическое вмешательство может происходить несколькими методами, все зависит от конкретного случая:

1. У больного на животе делают несколько маленьких надрезов при помощи специального инструмента, а после удаляют орган.
2. Разрезают переднюю брюшную стенку и удаляют желчный пузырь.

После операции пациентам прописывают ряд необходимых препаратов для того, чтобы снять болевой синдром. Помимо этого больному стоит пересмотреть свой рацион питания.

Профилактика и диета при холецистите

Профилактика и послеоперационный период включает в себя:

Для профилактики холецистита посещайте гастроэнтеролога дважды в год

• полное и качественное лечение;
• своевременное обращение к врачам другого профиля (постоянное посещение стоматолога);
• при положительном анализе на яйцеглист, следует пройти необходимое лечение;
• пересмотреть свою диету (перейти на правильное питание);
• следить за своим весом;
• постоянная консультация врача-гастроэнтеролога (хотя бы 2 раза в год);
• прием желчегонных препаратов, под наблюдением специалиста;
• прием лекарственных трав и минеральных вод, так же под наблюдением.

Питаться нужно дробно и небольшими порциями, примерно 5-6 раз в день. Желательно кушать в одно и то же время, долго не голодать и не переедать. Забыть про острую, жареную, копчёную и солёную пищу, а также нельзя курить и распивать алкогольные напитки. Нельзя есть слишком холодные и горячие блюда, лучше всего готовить на пару или запекать в духовке.

Гангренозный холецистит - это последствие халатного отношения к своему здоровью.

Прогноз благоприятный только тогда, когда вовремя начали лечение, если же процесс сильно запущен - велика вероятность плачевных последствий.

Видео

Причины холецистита.