ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ - РАНЫ
Открытым повреждением, или раной, называется зияющее нарушение целости покровов (кожи, слизистых оболочек) с возможным разрушением глубжележащих тканей.
Опасностями раны являются: а) кровотечение с развитием острой анемии; б) шок, сопровождающийся нарушением функций жизненно важных органов; в) развитие инфекции; г) возможность нарушения целости жизненно важных органов.
Клиническая картина ран складывается из местных и общих симптомов. К местным симптомам относятся боль, кровотечение, зияние, к общ и - симптомы, характерные для того или иного осложнения раны (острая анемия, шок, инфекция и др.).
2. По причине повреждения раны делят на операционные (преднамеренные) и случайные.
Различают три основных этапа заживления ран : 1 рассасывание погибших клеток, тканей и кровоизлияний; 2) развитие грануляций, заполняющих дефект тканей, образовавшийся в результате их гибели; 3) образование рубца из грануляционной ткани. Этапы заживления раны определяются сложными морфологическими, физико-биохимическими процессами, которые не имеют принципиальных отличий при заживлении чистой операционной или гнойной раны, разница здесь не качественная, а скорее количественная.
Разделение процессов заживления раны на три этапа в значительной мере условно, так как наблюдающиеся в ране процессы не строго следуют один за другим, а развиваются параллельно. Так, одновременно с процессами рассасывания мертвых тканей идут образование грануляций, выполнение ими полости раны. Параллельно с заполнением раны грануляциями формируется рубцовая ткань. Однако в различные этапы преобладают определенные процессы.
Для гнойных ран характерно развитие картины воспаления со всеми типичными его проявлениями.
Воспаление. Это защитная реакция организма, возникающая в результате действия различных раздражителей и характеризующаяся местными проявлениями. Клиническая картина определяется местным повреждением тканей и нарушением в них кровообращения, трофики и обмена веществ.
Большое значение имеет разделение течения раневого процесса на две фазы, определяемые на основании изучения морфологических, биохимических изменений, вида экссудата, состояния раны и выраженности клинической картины.
Первая фаза (фаза очищения, или гидратации) является результатом рефлекторной реакции нервной системы на местное раздражение рецепторов. Она характеризуется развитием гиперемии, нарушением проницаемости сосудистой стенки, развитием воспалительного отека и лейкоцитарной инфильтрацией тканей. Далее развиваются более глубокие местные нарушения кровообращения: стазы, тромбозы, нарушение питания тканей и дегенеративные изменения в них.
В первой фазе раневого процесса происходят морфологические и биохимические изменения, в результате которых желеобразные тела переходят в жидкие. Это - стадия гидратации, или рассасывания. Моменты, улучшающие гидратацию, набухание тканей ускоряют течение процесса (экссудацию, отторжение мертвых тканей), однако чрезмерное скопление жидкости (например, при сердечных или почечных отеках) ухудшает условия нормального развития гидратации.
Кожа — это защитная оболочка человеческого тела. Рана является повреждением кожного покрова, то есть дефектом защитной оболочки. Ни один человек не застрахован от этого вида травмы. Поэтому важно знать, как оказать первую помощь при наличии раны и какие меры следует принять, для того чтобы избежать последствий.
Причины и последствия открытых ран
Вследствие механического воздействия на кожу острыми предметами высока вероятность появления открытой раны. Открытая рана небезопасна в любой своей форме и может привести к плачевным последствиям, если вовремя не локализировать проблему. Получить травму можно в бытовых условиях, на работе, во время ДТП или прогулки. Причиной появления травмы является воздействие на кожный покров ножом, осколком, бумагой или разрыв кожи во время открытого перелома.
Нет определенных данных о том, кто имеет больший риск получить ранение, так как порезаться может как маленький ребенок, так и взрослый человек.
Раны отличаются друг от друга, но при неправильном уходе даже небольшая рана приводит к неприятным последствиям. Прежде всего, это сильная кровопотеря, заражение крови, риск того, что поврежден внутренний орган, состояние шока у пострадавшего, а также развитие анемии как следствие кровотечения.
Для жизни человека это опасно и требует вмешательств медиков.
Симптомы и виды открытых ран
Симптоматика травмирования зависит в первую очередь от разновидности повреждения. Небольшие царапины, которые едва ли задевают слизистый участок, не вызывают беспокойства у людей, они быстро заживают без помощи специалистов, часто даже не оставляя следа о себе через некоторое время. Но есть разновидности ран, которые требуют к себе повышенного внимания.
Признаками получения травмы являются:
- наличие кровотечения;
- боль;
- механический вид повреждения кожного слоя;
- отсутствие правильного функционирования конечностей;
- дефекты слоев кожи.
Раны разделяются на резаные, колотые и рваные повреждения. Раны, которые будут получены хирургическим путем, будут называться операционными травмами. Для каждой есть характерные признаки, которые помогут подобрать способ обработки и терапии.
Для резаной раны характерны ровные края. Так же, как и при других открытых ранах, во время резаной наблюдается кровотечение. Оно может быть сильным или умеренным в зависимости от места травмирования.
Рваную рану выделяют неровные края. Для колотого ранения имеет большее значение глубина, а не ширина раны, так как такой вид получают шилом, прутом или другим длинным предметом с острым краем.
Степень ранения определяется глубиной, шириной раны, а также наличием повреждений не только кожного покрова. Часто задеваются мышцы, сухожилия или важные внутренние органы.
Несмотря на то, что на первый взгляд ранение кажется неопасным, у пострадавшего может случиться сильная кровопотеря, или в рану попадет инфекция, которая усложнит процедуру терапии. Поэтому прежде всего следует принять меры, которые снизят риск появления осложнения.
Первая помощь
Важным этапом в лечении открытой раны считается оказание первой помощи пострадавшему. Если рядом никого нет, можно оказать первую помощь самому себе. Обработать открытую рану нужно, для того чтобы исключить или снизить риск попадания инфекции в нее, а также снизить неприятные симптомы, которые возникают при получении травмы. Необходимо знать, как правильно обработать раневой участок.
Одним из главных пунктов первой помощи является очищение раны от инородных тел. Это требуется в том случае, когда в поврежденном месте имеются осколки, пули или части травмирующего предмета. Делать это необходимо только чистыми руками или при помощи обработанного пинцета.
Обработать пинцет и руки можно спиртосодержащим раствором, но если такого нет в наличии, достаточно хорошо помыть руки с мылом. После того как посторонние предметы были удалены, следует промыть саму рану. Промывать нужно только чистой водой. После промывания потребуется обработка обеззараживающим составом.
В основном для этих целей используют: перекись водорода, мирамистин, зелёнку, йод. Важно учитывать, что йодом и зеленкой разрешается обрабатывать края ранения, для того чтобы снизить риск попадания инфекции. В само повреждение их попадание нужно исключать, так как они сильно сушат кожу и не дают полноценно получать воздух для скорейшего заживления.
Когда ранение было обработано, следующим шагом является наложение повязки. Повязку не стоит накладывать на открытую рану, не используя при этом пластырь, так как при снятии повязки бинт приклеится к поврежденному участку, и его снятие доставит много неудобств.
В случае открытого перелома, если из открытой раны наблюдаются обломки костей, не стоит пытаться вправить их самостоятельно, достаточно прикрыть их обработанной салфеткой или наложить продезинфицированную ткань и отправиться к специалисту.
При необходимости следует наложить жгут выше раны, для того чтобы остановить сильное кровотечение, для этих же целей используется холодный компресс. Жгут не должен слишком пережимать кровоток. При кровотечении из вены жгут накладывается ниже повреждения.
Нужно максимально снизить риск попадания инфекции в кровь, а также не допустить сильной кровопотери.
После оказания первой помощи обязательно требуется обращение к врачу.
Лечение открытого повреждения
В зависимости от типа раны врач назначает соответствующее лечение. Ранение может быть мокнущим или гнойным. Прежде всего врач направляет пациента на сдачу определенных анализов. Если в организме есть инфекция, то лечение будет иным. Обязательно использование антибиотиков, так как ранение делает организм человека уязвимым для микробов.
Лечение открытых ран в основном требует хирургического вмешательства, но этот фактор зависит от степени повреждения. Для того чтобы избежать развития инфекции, хирурги рекомендуют сделать прививку от столбняка, после чего при наличии лоскутов кожного покрова на повреждённом участке их удаляют, а ранение зашивают при необходимости.
Такая необходимость возникает, если ранение не затянется самостоятельно в короткий срок, оно глубокое или имеет слишком большую ширину. Вакцинация в этом случае необходима, поэтому отказываться от нее не стоит.
Если у пострадавшего диагностирована открытая мокнущая рана, задачей врача является снизить количество выделений. Выделения из раны способствуют заживлению, но из-за большого их количества ухудшается кровообращение в сосудах. Для терапии этой разновидности травмирования требуется обрабатывать поврежденный участок и менять стерильные повязки каждые 5 часов.
Для того чтобы облегчить снятие бинтов, используется раствор фурацилина. После того как старая повязка снята, требуется обработать дефектный участок жидким антисептиком. Еще одним способом терапии мокнущей раны является использование специализированных мазей. Например, подойдут Стрептоцидовая мазь или Фузидин. В этом случае мазь накладывают вместе с повязкой или используют тампон, смоченный в ней, и обрабатывают рану в определенное время.
Терапия гнойной раны
Сложнее дело обстоит с терапией гнойного ранения. Наличие гноя на травмированном участке говорит о том, что в рану попала инфекция. При каждой обработке поврежденного участка требуется удалять гнойные скопления. В более обширных случаях врачи установят дренаж, который позволит постоянно откачивать гной.
Обработку такой травмы производят раз в день, используя при этом специальные порошки, которые помогут остановить развитие инфекции дальше. Порошки Трипсин и Химопсин разбавляют новокаином, и этим раствором смачивают повязки. Салфетки, промоченные этим составом, закладывают прямо в открытую рану. В том случае, когда травма является слишком обширной, лекарственные порошки всыпают в ранение без использования салфеток.
Для каждого случая гнойной раны врачи используют определенный вид терапии и лекарственные средства, которые подойдут в индивидуальном случае. Например, считается, что при гнойной ране помогает мазь Вишневского, если ранение имеет выявленный золотистый стафилококк, то часто используется мазь Банеоцин.
Если точных показаний к ее применению нет, тогда используется мазь Диоксидин. Она считается универсальной как при терапии простого гнойного ранения, так и в случае с осложнённым ранением при наличии инфекции. Также возможно использование Левомиколя или Левосина.
Чтобы процесс заживления ускорить, специалисты иногда используют азот, а также ультразвуковые волны.
Народные способы терапии
При отсутствии осложнений, большого размера или глубины травмирования, а также при отсутствии признаков наличии инфекции можно использовать народные рецепты, для того чтобы помочь скорее затянуться ране.
При наличии сухой, неглубокой раны подойдет средство, приготовленное из равных пропорций сока алоэ, масла шиповника и масла облепихи. Также можно использовать свежесрезанный лист алоэ. Для этого нужно разрезать лист вдоль и приложить к ранению. Такой метод помогает избавиться от гноя.
Можно промывать травмированный участок корой ивы или отваром из подорожника и зверобоя.
Иногда используется отвар из ромашки, аира, эвкалиптовых листьев, календулы и тысячелистника. Для этого нужно собрать все необходимые компоненты, залить их кипятком, после чего дать настояться, и можно им промывать рану.
Не стоит использовать средства без рекомендации специалиста, также нужно следить за состоянием своего здоровья и при появлении высыпаний или других реакциях организма стоит отказаться от выбранного метода. Не стоит лечить серьезный дефект без обращения к специалисту.
Важно помнить, что любая серьезная травма требует своевременного оказания квалифицированной помощи.
Для этого при наличии подозрений на серьезное травмирование, проникновения инфекции или повышенного риска для здоровья или жизни человека следует обратиться к хирургам.
Реабилитация
Чаще всего после проведенного лечения реабилитация не требуется. Она необходима только в том случае, если врач устанавливает некоторые запреты. Прежде всего это касается тех ран, которые имеют местоположение на конечностях. После терапии не следует поднимать ничего слишком тяжелого, так как это может спровоцировать повторный разрыв еще неокрепших и не восстановленных тканей.
Период регенерации для каждого человека проходит по-разному и занимает разное количество времени. В этот период лучше отказаться от походов на водоемы и работы в местах с наличием пыли и грязи. Этих правил следует придерживаться до полного заживления травмированного участка кожи.
При этом нельзя забывать о регулярном посещении хирурга для контролирования процесса заживления и получения необходимых рекомендаций. Нарушение техники безопасности в период восстановления грозит серьезными последствиями.
Для того чтобы избежать травмирования, нужно осторожно обращаться с острыми, колющими, режущими предметами. В том числе, и с осколками стекла. Обязательно соблюдать технику безопасности на работе, где можно получить этот вид повреждения.
Не стоит оставлять без внимания даже небольшую, на первый взгляд, рану. Если целостность кожного покрова нарушена, это является поводом, для того чтобы обратиться к врачу. Заниматься самолечением в случае с серьезными травмами не стоит. В домашних условиях нужно так же соблюдать стерильность и осторожность, даже по отношению к небольшим дефектам.
Своевременная грамотно оказанная первая помощь, а также правильно назначенное лечение — залог быстрого восстановления и избегания осложнений. Редко кому удается избежать получения раны, так как на сто процентов застраховаться не получается, поэтому следует соблюдать осторожность, а при получении ранения не стоит откладывать визит к специалисту.
Выполнил студент гр. П-302
Петров И.В.
(дата и подпись)
Принял преподаватель
Доц., к.т.н. Иванов В.П.
Ростов-на-Дону
Тема№4. Первая помощь при открытых повреждениях.
Вопросы темы:
1.Классификация ран, их клинические признаки и осложнения.ПП при ранениях.
2. Профилактика раневой инфекции(гнойная,анаэробная,специфическая).
3. ППИ,предназначение,использование.Повязки на конечности.
Раной называется повреждение кожных покровов, глубже расположенных тканей и органов. Раны составляют большую часть повреждений при несчастных случаях и травмах. Они бывают поверхностными и глубокими. Признаками глубокой раны являются зияние, кровотечение, боль и нарушение функции органа. При поверхностной ране нарушается только целостность кожи или слизистой оболочки, неполное повреждение кожи (слизистой) именуется ссадиной или царапиной. Ссадины более обширны и наносятся, как правило, тупым предметом, царапины имеют незначительную площадь и наносятся острыми предметами.
В зависимости от механизма нанесения раны и характера ранящего предмета различают следующие виды ран:
Колотые, возникающие при воздействии острых предметов (штык, нож, отвертка, шило и др.). Раны имеют незначительное наружное отверстие и, как правило, большую глубину, часто являются проникающими. Такую рану можно сразу не заметить и тем самым пропустить такие последствия, как внутреннее кровотечение, перитонит (воспаление брюшины) или пневмоторакс (появление воздуха в полости плевры);
Резаные, нанесение острым режущим предметом (бритва, нож, стекло и др.). Такие раны имеют ровные края и значительную глубину;
Рубленные, возникают в результате воздействия острого тяжелого предмета (чаще всего это топор). Такие раны обширнее резаных и часто сопровождаются повреждением костей скелета;
Ушибленные раны являются результатом воздействия тупого предмета (молоток, камень и др.). Края таких ран неровные, размозженные, легко инфицируются;
Огнестрельные раны наносятся снарядом (пулей, дробью) из огнестрельного оружия. Такие ранения могут быть с к в о з н ы м и (рана имеет входное и выходное отверстие); с л е п ы м и (когда снаряд застревает в теле);
к а с а т е л ь н ы м и, наносящими поверхностное повреждение кожи; о с к о л ч н ы м и, обычно множественными и вызывающими повреждение тканей на значительной площади. Эти раны обычно инфицированы и склонны к гнойному воспалению;
Скальпированная рана характеризуется полной или частичной отслойкой кожи (а на голове – всех мягких тканей её волосистой части) от глубже расположенных образований;
Укушенные раны характеризуются тем, что они инфицированы микрофлорой из полости рта животного, в том числе не исключена вероятность заражения вирусом бешенства. Раны, нанесенные пресмыкающимися (змеи, скорпионы и др.), могут содержать ядовитое вещество. Такие раны называются отравленными.
Назначение первичной повязки на рану – остановить кровотечение и предотвратить вторичное заражение.
В тех случаях, когда для осмотра пострадавшего невозможно безболезненно снять одежду, её разрезают, лучше всего по шву вблизи от места ранения. Разрез делают в виде клапана (два горизонтальных разреза – выше и ниже раны и один вертикальный, соединяющий горизонтальные разрезы с какой-либо одной боковой стороны). Откинув клапан в сторону, обрабатывают рану и накладывают на неё первичную повязку. Назначение первичной повязки – остановить кровотечение и предотвратить вторичное заражение. Повязку закрепляют несколькими ходами бинта и накрывают клапаном (что особенно важно зимой). Клапан скрепляют с одеждой булавками. Поверх клапана можно ещё наложить несколько ходов бинта. В зоне заражения радиоактивными или отравляющими веществами, снимать или разрезать одежду надо чрезвычайно осторожно, чтобы эти вещества не попали в рану.
В том случае, если рана глубокая и есть кровотечение, обработку раны начинают с остановки кровотечения.
При сильном кровотечении через сложенную стерильную салфетку или другой чистый материал (не обязательно стерильный) нажимают на рану рукой и удерживают ее так не менее 20 минут (время образования тромба).
После остановки кровотечения кожу вокруг раны надо обработать одним из дезинфицирующих растворов - 3% перекись водорода, 5% спиртовой раствор йода, 70% или 96% спирта или другой антисептик. Обработка проводится в направлении от раны к периферии. Нельзя обрабатывать саму рану настойкой йода или спиртом (спиртосодержащими растворами). Это значительно усилит боль и может стать причиной кровотечения, шока и других осложнений, а также замедлит сроки заживления. Только в том случае, если рана поверхностная (царапины, ссадины, неглубокие раны), и сильно загрязнена землей, грязью и пр., поверхность раны следует обработать 3% раствором перекиси водорода, который очищает, дезинфицирует и останавливает кровотечение. С землей в рану могут попасть очень опасные микробы - столбняка и гангрены.
Затем рану следует накрыть стерильной салфеткой и туго забинтовать. При необходимости можно использовать любую чистую ткань, хорошо проглаженную горячим утюгом с двух сторон. В том случае, если под рукой нет дезинфицирующего раствора и перевязочного материала, просто прикройте рану чистой тканью (но не ватой).
Раненую конечность переведите в приподнятое положение. Если есть подозрение на перелом, проведите иммобилизацию (обездвиживание).
Удалять инородные тела из глубоких слоев раны не рекомендуется, т.к. это может вызвать неожиданное сильное кровотечение.
Выпавшие в рану внутренние органы (петля кишечника, большой сальник, частичка мозга, сухожилия и др.) запрещается погружать вглубь раны, пытаясь вернуть органы на место.
При укушенных ранах первая помощь заключается в промывании раны и окружающих тканей чистой водой с мылом, наложении стерильной повязки и доставкой пострадавшего в лечебное учреждение, где обязательно будет введена противостолбнячная сыворотка.
Для удержания перевязочного материала удобен эластичный сетчато-трубчатый бинт, который надевается поверх повязки. Кроме того, фиксировать перевязочный материал можно с помощью липкого пластыря, который липкой стороной приклеивают к коже, на 1,5-2,0 см за кромку материала (крестообразно или звездочкой). Нельзя применять липкий пластырь, если есть сильные выделения из раны, а также на волосистой части тела.
Для оказания первой медицинской помощи при обширных ранах и при ожогах очень удобны малые и большие стерильные повязки. В аптечке спасателя обязательно должны быть анальгин (для снятия или облегчения боли), корвалол (сердечные капли), нашатырный спирт. Если пораженный в сознании, ему после обработки раны до приезда врача или по пути доставки его в больницу (травмпункт) надо дать воды, две таблетки анальгина (лучше растереть таблетки в порошок и с 1 ст. л. воды влить под язык), при необходимости - 30-40 сердечных капель, дать подышать парами нашатырного спирта. Пострадавшие конечности обездвижить при обширных ранах и эвакуировать в положении, соответствующем тяжести состояния (сидя, лежа).
Никогда нельзя применять никакие обезболивающие средства при подозрении на заболевания или повреждения органов брюшной полости без осмотра врача! Абсолютно запрещен прием жидкостей и пищи. Рану обрабатывают по общим правилам и закрывают асептической повязкой, не туго. Транспортирование таких пострадавших осуществляют в положении лежа с приподнятой верхней частью туловища и согнутыми в коленях ногами. На живот, поверх повязки, положить что-либо холодное.
При травматической ампутации пальца (или фаланги пальцев) стопы или кисти, части ушной раковины, кончика носа и других небольших по размерам частей тела их необходимо срочно поместить в портативный гипотермический (охлаждающий) пакет-контейнер и вместе с пострадавшим доставить в лечебное учреждение. Отделенный от тела фрагмент может быть помещен в один, а затем во второй, герметичный полиэтиленовый пакет достаточного размера, и обложен льдом. Важно, чтобы вода от таяния льда не попала на обнаженные ткани. По этой же причине ни в коем случае ампутированный фрагмент нельзя промывать водой. Для предотвращения замораживания ампутат не должен вступать в прямой контакт с источником холода. Возникшие при травматической ампутации раны должны быть обработаны по общим правилам (борьба с кровотечением, профилактика шокового состояния, контроль за дыхательной и сердечной деятельностью).
В случае открытого проникающего ранения грудной клетки в полость плевры попадает воздух, что приводит к повышению давления в этой полости и уменьшению дыхательной функции легкого (пневмоторакс). Необходимы герметическое закрытие раны окклюзионной повязкой (или прижать рану ладонью) и эвакуация в специализированное лечебное учреждение.
При высокой ампутации нижней конечности при неэффективности или невозможности прямого сдавливания раны методом выбора является прижатие брюшного отдела аорты к позвоночнику на высоте пупка.
Порядок оказания первой помощи при ранениях:
Остановить кровотечение;
Осмотреть пострадавшего;
Вызвать скорую помощь;
Провести обработку раны;
Наложить повязку на рану;
Придать пострадавшему соответствующее положение в зависимости от локализации травмы;
Выполнить простейшие приемы обезболивания (приложить холод на область раны, выполнить иммобилизацию);
При необходимости транспортировать пострадавшего в лечебное учреждение.
Запрещается:
Вправлять выпавшие органы;
Удалять из раны торчащие костные отломки;
Накладывать холод на выпавшие органы;
Накладывать давящую повязку на выпавшие органы;
Удалять из раны инородные тела;
Поить пострадавшего при травме живота и в бессознательном состоянии;
Накладывать на рану вату, мазевые повязки, засыпать в рану порошки лекарственных препаратов;
Промывать рану, кроме укушенных;
Заливать в рану спиртовые растворы.
Тема № 3. Открытые повреждения – раны
1. Раны – открытые повреждения. Виды ран. Их характеристика, клинические признаки и осложнения.
2. Первая медицинская помощь раненым в очаге поражения и правила ее оказания.
3. Принципы лечения ран на этапах медицинской эвакуации.
4. Особенности ухода за ранеными.
5. Очаговая гнойная инфекция, клиника, лечение, профилактика и особенности ухода за больными.
6. Общая гнойная инфекция (сепсис), клиника, лечение, особенности ухода за больными и профилактика.
7. Анаэробная инфекция (газовая гангрена и столбняк). Этиология, местные и общие признаки, лечение, особенности ухода за ранеными и профилактика.
1. Раны – открытые повреждения. Виды ран, их характеристика, клинические признаки и осложнения
Повреждения (или травмы) разделяют на открытые и закрытые.
К открытым повреждениям относятся раны.
Рана – это механическое повреждение тканей, при котором нарушается целость кожных покровов, слизистых оболочек, а часто и глубжележащих тканей и органов.
В ракетно-ядерной войне раны будут встречаться в 35-40% всех случаев повреждений. Кроме того, нельзя исключать ранения обычным огнестрельным оружием.
Рана возникает в результате воздействия на организм человека какого-либо ранящего предмета.
В результате проникновения ранящего предмета в глубину тела образуется узкая щель, называемая раневым каналом. Раневой канал заполнен сгустками крови, обрывками мертвых тканей, осколками костей и инородными телами.
Раны разделяют на:
Неогнестрельные;
Огнестрельные.
В зависимости от характера ранящего предмета различают следующие виды неогнестрельных ран:
Резаные;
Рубленые;
Колотые;
Ушибленные;
Рваные и др.
Резаные раны возникают вследствие воздействия на ткани какого-либо режущего предмета (нож, стекло, бритва и т.д.). Кожные края раны рваные, подлежащие ткани обычно мало повреждаются, рана зияет, сильно кровоточит. Зияние способствует оттоку раневого отделяемого с одновременным удалением большого количества микробов.
Такие раны реже нагнаиваются, ровные края способствуют быстрому их слипанию и заживлению без осложнений.
Рубленые раны образуются при ударе острым тяжелым предметом (топор, сабля и т.д.). При них наблюдается значительное повреждение подлежащих тканей. Заживление происходит медленнее.
Колотые раны наносятся острыми колющими предметами (штыком, ножом, шилом, иглой и т.д.). Они характеризуются небольшим повреждением кожи и значительным повреждением глубжележащих органов и тканей. Наружное кровотечение при них незначительное, зато оно может быть весьма большим в глубжележащие ткани. Такие раны весьма опасны. Пострадавшие с колотыми ранами требуют пристального наблюдения и нередко нуждаются в неотложном оперативном лечении.
В условиях войны с применением ядерного орудия частыми будут ушибленные, рваные и размозженные раны, возникающие в результате воздействия вторичных снарядов (камни, кирпичи, куски дерева и др.). Они характеризуются неровными размозженными краями, значительным повреждением окружающих тканей и небольшим кровотечением. Из-за большого размозжения тканей наблюдается омертвление краев раны, что зачастую обусловливает появление осложнений в виде раневой инфекции.
Рвано-ушибленные раны сопровождаются сильными болями и нередко вызывают шок.
Особый и очень важный вид представляют собой огнестрельные ранения.
Среди них различают:
Пулевые;
Осколочные;
Дробовые и др.
Эти раны носят разнообразный характер. Наиболее сложны осколочные ранения.
Огнестрельные раны могут быть:
Сквозными;
Слепыми;
Касательными.
При сквозных ранениях ранящий предмет пронизывает ткани насквозь, при этом образуются как входное, так и выходное отверстия. Для большинства сквозных ран характерно несоответствие между этими отверстиями (размеры выходного значительно больше размеров входного).
Слепые раны – это такие раны, при которых ранящий предмет застревает где-либо в тканях. Они имеют только входное отверстие. При касательных ранениях повреждается кожа и поверхностно расположенные ткани.
В огнестрельной ране различают:
1) зону раневого канала;
2) зону травматического некроза, образующуюся вследствие механического или температурного повреждения тканей;
3) зону молекулярного сотрясения, в которой видимых изменений не наблюдается, но имеются некробиотические изменения, снижающие сопротивляемость тканей к инфекции и их регенеративные свойства.
По степени повреждения тканей раны делятся на поверхностные и глубокие. Глубокие раны могут сопровождаться повреждением сосудов, нервов, костей, сухожилий и внутренних органов. Их делят на:
Непроникающие, когда не повреждается барьерная перегородка (брюшина, плевра, синовиальная оболочка и др.);
Проникающие, когда имеется повреждение барьерной перегородки, ограничивающей полость.
Различают:
Случайные раны, к которым относятся все перечисленные виды ран;
Преднамеренные (или операционные).
Все случайные раны, в том числе и огнестрельные, являются первично инфицированными. В рану могут попасть РВ или ОВ. Раны, загрязненные РВ, называются радиоактивными микстами. Раны, в которые попали ОВ, называются отравленными (или химическими микстами). Преднамеренные раны относятся к асептическим. Однако при неправильном уходе за ними может наступить их инфицирование (вторично инфицированные раны).
Всякая рана характеризуется следующими основными признаками:
Зиянием (расхождением краев раны);
Кровотечением;
Нарушением функции поврежденной части тела.
Боль возникает в результате повреждений болевых рецепторов, нервов и нервных сплетений. Интенсивность ее зависит от:
Локализации раны;
Характера ранящего предмета;
Быстроты нанесения травмы;
Реактивности организма пострадавшего и его нервно-психического состояния в момент повреждения.
Зияние раны зависит от величины и глубины раны, характера повреждения эластических волокон кожи, способности мягких тканей сокращаться.
Кровотечение определяется характером повреждения кровеносных сосудов, их калибром, уровнем артериального давления и зиянием раны.
Нарушение функции поврежденной части тела зависит от величины раны, ее локализации.
Заживление раны – это сложная реакция организма в ответ на повреждение. В ней условно выделяют три фазы:
1) фазу гидратации, которая наступает сразу после ранения и длится несколько суток; характеризуется воспалительным отеком тканей, покраснением, болезненностью и местным повышением температуры;
2) фазу дегидратации, которая характеризуется рассасыванием кровоизлияний, растворением кровяных сгустков и нежизнеспособных тканей, уменьшением воспаления, очищением раны и образованием грануляционной ткани и эпителия;
3) фазу окончательного восстановления (заживления раны), которая завершается образованием рубцовой ткани и эпителизацией.
Процесс заживления ран зависит от многих общих и местных условий. Из общих условий необходимо указать влияние возраста (у молодых раны заживают лучше, чем у пожилых или стариков), многие болезни (авитаминозы, малокровие, диабет, туберкулез и др.), при которых раны заживают медленнее. Следует особо отметить отрицательное влияние лучевой болезни на течение, процессы заживления и исходы ранений.
Различные ОВ и РВ, попадающие в рану, также замедляют процесс заживления.
Самым благоприятным является заживление первичным натяжением. Оно происходит при соприкосновении краев раны (что бывает при наложении швов), отсутствии инфекции, инородных тел и омертвевших тканей; края раны склеиваются и срастаются в течение 6-8 суток с образованием тонкого линейного рубца. Первичным натяжением заживают неосложненные операционные и резаные раны.
Заживление вторичным натяжением происходит в течение нескольких недель и месяцев, сопровождается длительным воспалением и нагноением. После очищения от омертвевших тканей и инородных тел рана постепенно наполняется особой новообразованной тканью (грануляционной) и заживает с образованием обширного рубца. Грануляционная ткань служит механическим и физиологическим барьером, препятствующим всасыванию продуктов распада микробов и их токсинов из раны, а также проникновению инфекции.
Заживление под струпом наблюдается при поверхностном повреждении кожи. Струп в виде темно-коричневой корочки образуется при высыхании крови и лимфы на поверхности раны. Он хорошо предохраняет рану от внешних воздействий и, благодаря пористому строению, отсасывает раневой секрет, который высыхает на его поверхности. Поэтому преждевременно снимать струп, а также смазывать его мазями не следует. После отпадения струпа остается поверхность, покрытая свежим эпителием.
Всякая рана может осложниться:
Вторичным кровотечением;
Раневой инфекцией.
Шок и кровотечения будут рассмотрены в последующих лекциях. Что же касается раневой инфекции, то с ней мы познакомимся в этой лекции.
2. Первая медицинская помощь в очаге массового поражения и правила ее оказания
Успешное оказание первой медицинской помощи раненым в очаге массового поражения зависит от целого ряда обстоятельств:
1. Прежде всего надо быстро оценить обстановку и принять меры по прекращению воздействия повреждающих факторов на людей (погасить горящую одежду, прекратить воздействие электрического тока, вытащить из-под завала и др.).
2. Быстро осмотреть и правильно оценить состояние пострадавших. При осмотре пострадавшего следует установить, жив он или мертв, определить вид и тяжесть травмы, было и продолжается ли кровотечение.
3. Осматривая пострадавших, необходимо определить последовательность оказания им первой медицинской помощи. Последовательность ее оказания должна быть следующей:
1) помощь задыхающимся;
2) помощь раненым с проникающими ранениями грудной и брюшной полостей;
3) помощь раненым со значительным кровотечением из ран;
4)помощь пострадавшим, находящимся в бессознательном или шоковом состоянии;
5)помощь пострадавшим со значительными переломами;
6)помощь лицам с мелкими ранениями и переломами.
4. Первая медицинская помощь раненым должна быть направлена на:
а) остановку кровотечения;
б) предупреждение вторичного инфицирования ран;
в) профилактику раневой инфекции;
г) иммобилизацию места повреждения;
д) проведение простейших противошоковых мероприятий;
е) проведение реанимации;
ж) быструю доставку пострадавших в ОПБ.
Для предупреждения вторичного инфицирования раны, профилактики шока и остановки кровотечения большое значение имеет правильно и вовремя наложенная повязка.
Чтобы наложить повязку на рану, особенно при переломах, кровотечениях, сначала необходимо осторожно и правильно снять одежду или обувь. Такая необходимость возникает также при термических и химических ожогах, загорании одежды и в других случаях.
При повреждении верхней конечности одежду снимают сначала со здоровой руки. Затем, придерживая поврежденную руку, осторожно потягивая за рукав, снимают с нее одежду.
Если пострадавший лежит на спине, и посадить его невозможно, то одежду с верхней половины туловища и рук снимают в следующей последовательности: осторожно вытягивают заднюю часть рубашки (платье, пальто и др.) до шеи и через голову переводят на грудь, затем извлекают из рукава здоровую руку; в последнюю очередь освобождают поврежденную руку, стягивая с нее одежду за рукав. С нижней части тела одежду снимают в аналогичной последовательности.
В тех случаях, когда для осмотра и наложения повязки на рану невозможно безболезненно снять одежду, ее разрезают ножом или ножницами, лучше всего по шву, если он проходит вблизи от места ранения.
Разрез делают в виде клапана:
Два горизонтальных (выше и ниже раны);
Один вертикальный, соединяющий горизонтальные разрезы с какой-либо боковой стороны.
Сапоги снимают вдвоем, постепенно стягивая их с ног, или разрезают.
Если оказывать помощь раненому приходится в районе, зараженном РВ или ОВ, снимать или разрезать одежду надо чрезвычайно осторожно, чтобы эти вещества не попали в рану.
Сняв одежду (обувь) или откинув клапан в сторону, осматривают рану.
При осмотре раненого и оказании ему помощи запрещается исследование раны пальцем или каким-либо инструментом, так как это может стать причиной занесения в нее вторичной инфекции. Вообще, оказание помощи раненым должно происходить при максимальном соблюдении правил асептики.
Перед наложением повязки оказывающий помощь должен отряхнуть пыль с рук, держа их в стороне от раны, и обтереть их марлевым тампоном, смоченным 2% раствором хлорамина или каким-либо другим дезинфицирующим раствором.
Если на поверхности раны имеются свободно лежащие обрывки одежды или какие-либо другие инородные тела, их осторожно удаляют, не касаясь поверхности раны. Инородные тела, внедрившиеся глубоко в ткани, извлекать не следует, так как это может вызвать или усилить кровотечение и способствовать занесению инфекции. Какие-либо промывания раны запрещаются. Рекомендуется дважды смазывать края раны спиртовым раствором йода, а при отсутствии его обтереть края этиловым спиртом, водой или одеколоном.
Наложив повязку, закрепляют ее несколькими ходами бинта и накрывают клапаном, что особенно важно зимой. Клапан скрепляют с одеждой булавками. Поверх клапана можно наложить несколько ходов бинта.
С видами повязок и методикой их наложения на различные части тела познакомимся на практических занятиях.
Необходимо помнить, что при ранениях всякие резкие движения, переворачивания, перемещения резко усиливают боль, что может значительно ухудшить общее состояние пострадавшего, вызвать шок, остановку сердца, дыхания. Поэтому поднимать поврежденную конечность или пострадавшего следует крайне осторожно.
Профилактика раневой инфекции осуществляется при помощи антибактериального средства № 1 из аптечки индивидуальной. Это средство представляет собой антибиотик широкого спектра действия (хлортетрациклин) по 100 тыс. единиц в 1 таблетке. Содержится в 2 квадратных пеналах без окраски в гнезде № 5. Принимать следует сразу после ранения содержимое одного пенала (5 таблеток), запивая водой. Содержимое второго пенала (5 таблеток) нужно принять через 6 часов.
Способы остановки кровотечений, иммобилизации при переломах костей, простейшие противошоковые мероприятия рассмотрим на последующих занятиях.
3. Принципы лечения ран
на этапах медицинской эвакуации
Из очага поражения раненых и пораженных направляют в ОПБ, где им оказывают первую врачебную помощь.
Первая врачебная помощь состоит в:
Исправлении или наложении повязок при ранениях;
Окончательной остановке кровотечений;
Введении антибиотиков, анатоксина, болеутоляющих средств;
Замене подручных средств транспортными шинами;
Проведении противошоковых мероприятий;
Проведении оперативных вмешательств по жизненным показаниям и др.
В профилированных больницах загородной зоны всем раненым оказывается специализированная медицинская помощь в полном объеме – от первичной хирургической обработки ран и выведения пострадавшего из шокового состояния до сложнейших операций. Оказание специализированной хирургической помощи и лечение раненых в профилированных больницах загородной зоны начинается с первичной хирургической обработки ран, под которой понимается первое по счету оперативное вмешательство с целью профилактики раневой инфекции и создания наиболее благоприятных условий для заживления ран. Различают:
Раннюю хирургическую обработку, проведенную в первые 24 часа после ранения;
Отсроченную (на 2 суток);
Позднюю (позже 2 суток).
В первой фазе, когда имеется острогнойный воспалительный процесс с обильным гнойным отделением, целесообразно применять влажные отсасывающие повязки, т.е. повязки, смоченные гипертоническими растворами (10% раствором хлорида натрия или 25% раствором сульфата магния). Возможно применение влажных повязок с антисептическими веществами (фурациллин, антибиотики). В последние годы с успехом используют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и др.). Как противовоспалительное средство их применяют в виде растворов внутримышечно и местно в рану.
В некоторых случаях для лучшего оттока раневого отделяемого в рану вставляют марлевые полоски (тампоны), резиновые или пластмассовые трубки (дренажи).
Через них иногда производят и промывание ран растворами антибиотиков или антисептиков.
В первой фазе заживления перевязки делают довольно часто (ежедневно или через день), в связи с обильным гнойным отделяемым.
Во второй фазе целесообразно накладывать различные мазевые повязки (мазь Вишневского, пенициллиновая, фурацилиновая мазь, синтомициновая эмульсия и др.).
В этой стадии перевязки делают редко (через 2-3 дня и реже).
При всех более или менее значительных ранах в области конечностей для создания покоя и условий для лучшего заживления необходима иммобилизация (косынка, шина). Помимо этого, часто применяют физиотерапевтическое лечение (УВЧ, соллюксин др.) и лечебную физкультуру.
Большое значение имеет общее лечение (введение антибиотиков, переливание крови, аутогемотерапия, рациональное питание и др.).
В случае если рана длительно не заживает, прибегают к пересадке кожи.
Таким образом, при ранениях весьма часто требуется комплексное лечение, т.е. разумное сочетание местных и общих лечебных мероприятий.
4. Особенности ухода за ранеными
Успешное лечение раненых во многом зависит от ухода. Основная опасность заключается в возможности инфицирования раны. Содержание постели и кожных покровов в гигиенических условиях позволяет предупредить вторичное инфицирование.
Необходимо следить, чтобы повязка была сухой и надежно изолировала рану от окружающей среды. Попадание мочи, испражнений, воды из грелок может стать причиной нагноения. Такую повязку необходимо немедленно сменить.
Независимо от характера оперативного вмешательства и состояния повязки на 2-й день после операции производят перевязку. Удаляют салфетки, промокшие кровью. Края раны смазывают 5% раствором йода, меняют тампоны и, если необходимо, дренажи и накладывают асептическую повязку.
В последующие дни необходимо внимательно наблюдать за состоянием и положением повязки.
Если повязка сбилась, то ее следует укрепить или наложить новую, а при необходимости сделать полную перевязку.
Если повязка промокла кровью, об этом необходимо срочно сообщить врачу.
Если же она промокла гноем, следует сделать перевязку или положить сверху слой ваты и прибинтовать его.
Перевязки раненым следует производить в специальной перевязочной (чистой или гнойной) с соблюдением правил асептики.
Большое внимание обращают на проведение лечебной гимнастики, гигиенического режима, обеспечение высококалорийного питания.
5. Очаговая гнойная инфекция. клиника, лечение, профилактика и особенности ухода за больными
Наиболее частым осложнением ран является раневая (хирургическая) инфекция. Загрязнение раны еще не является ее инфекционным осложнением и даже при обильном микробном загрязнении такое осложнение может и не развиться.
Для развития раневой инфекции большое значение имеют:
а) общее состояние организма пострадавшего (состояние его иммунобиологических свойств);
б) состояние тканей в области повреждения (чем больше нарушено кровообращение в области ранения, чем больше размозженных тканей, тем вероятнее развитие инфекционных осложнений);
в) количество внедрившихся в рану микробов (их особенности и патогенные свойства).
По клиническому течению раневая инфекция делится на острую и хроническую. В свою очередь острая инфекция может быть гнойной, анаэробной, специфической и гнилостной.
Гнойная инфекция подразделяется на очаговую и общую. Возбудителями гнойной инфекции являются гноеродные микробы. Они вызывают местный гнойно-воспалительный процесс, в основе которого лежат расстройства местного кровообращения: расширение сосудов, нарушение их проницаемости и выход через стенки сосудов в ткани лейкоцитов и экссудата. Вокруг внедрившейся инфекции создается защитный вал (фаза инфильтрации). Лейкоциты пожирают (фагоцитируют) микробов.
Погибшие лейкоциты, микробы, ткани и экссудат образуют гной.
Этот воспалительный процесс сопровождается покраснением и отеком краев раны, повышением температуры, резкой болезненностью и выделением гноя из раны.
В результате воздействия продуктов жизнедеятельности микробов (токсинов) и продуктов распада тканей на организм возникает общая реакция организма.
Развивается общее болезненное состояние, недомогание, потливость, слабость. Повышается температура тела, нарастает количество лейкоцитов в крови, ускоряется СОЭ.
Описанная картина носит название острого воспаления. Если острое воспаление протекает вяло, длительно, говорят о хроническом воспалении.
При определенных условиях гноеродные бактерии могут вызывать острое гнойное воспаление и в неповрежденных органах и тканях.
Рассмотрим некоторые из таких заболеваний.
Фурункул – острое гнойное воспаление сальной железы и волосяного мешочка. Начинается с появления округлого болезненного уплотнения (инфильтрата) красновато-синюшного цвета. В центре инфильтрата через 4-6 дней образуется небoльшoй участок некроза тканей беловатого цвета (стержень). С течением времени стержень отторгается, явление воспаления стихает, образовавшаяся полость очищается от гноя и заживает.
Карбункул – острое гнойное воспаление нескольких рядом расположенных сальных и потовых желез вместе с окружающей кожей и жировой клетчаткой. Локализуются обычно на задней поверхности шеи, в области поясницы, на лице.
Вначале возникают несколько инфильтратов, которые сливаются и образуют припухлость, покрытую лоснящейся кожей. Центр инфильтрата омертвевает, на коже появляется несколько гнойных головок, а затем отверстий, из которых выделяется гнойно-некротическая масса. После ее выделения воспалительные явления стихают.
Абсцесс (гнойник) – ограниченное скопление гноя в тканях и органах, образующееся вследствие расплавления тканей. Он начинается воспалительной инфильтрацией. Вокруг инфильтрата развивается грануляционный вал. В дальнейшем инфильтрат расширяется и выступает над поверхностью тела в виде припухлости, которая постепенно подвергается гнойному размягчению. Кожа на месте размягчения истончается и разрывается, наружу изливается гной.
При глубоком расположении абсцесса на первый план выступают боль и нарушение функции. Такие абсцессы часто прорываются в окружающие ткани, образуя гнойные затеки.
Флегмона – разлитое гнойное воспаление соединительной ткани. В отличие от абсцесса флегмона не имеет четких границ и быстро распространяется на окружающие ткани. В месте развития флегмоны отмечается разлитая припухлость, резкая болезненность, местный жар и покраснение кожи, не имеющее резких границ. Кожа напряжена, складки сглажены. В начале заболевания воспалительный инфильтрат плотный, затем наступает размягчение.
Рожистое воспаление – острое воспаление кожи или слизистой оболочки. Начинается остро, с озноба и внезапного повышения температуры тела до 39-40°. На коже появляется краснота, которая сопровождается припухлостью и болезненностью. Рожистое воспаление длится 6-10 дней, затем постепенно проходит. Следует помнить, что рожа – инфекционное заболевание. Оно может переноситься инструментами и перевязочным материалом.
Лимфангоит – воспаление лимфатических сосудов. Характеризуется появлением красных болезненных полос на коже, идущих от гнойников к ближайшим регионарным лимфатическим узлам. Воспаление лимфатических сосудов, как правило, сопровождается регионарным лимфаденитом.
Лимфаденит – это воспаление лимфатических узлов. Узлы увеличиваются в размерах, становятся резко болезненными. В отдельных случаях они размягчаются и образуют гнойник.
Флебит – воспаление стенки вены. В конечном счете, приводит к тромбофлебиту.
Тромбофлебит – воспаление вены, которое сопровождается закупоркой ее просвета образовавшимся тромбом (сгустком). При поражении поверхностей вен в местах наибольшей болезненности прощупываются утолщенные вены в виде плотных тяжей. Кожа отечная, гиперемированная. Поражение глубоких вен сопровождается отеком, синюшностью, расширением поверхностных вен, болями.
Лечение очаговой гнойной инфекции должно быть комплексным. Лечение состоит из местного и общего. Местное лечение зависит от фазы процесса. В фазе инфильтрации наиболее эффективны обкалывание воспалительного очага растворами новокаина с антибиотиками, повязки с мазью Вишневского, холод. В фазе нагноения необходимо оперативное лечение – вскрытие и дренирование гнойника. В дальнейшем показаны влажные повязки с гипертоническим раствором, раствором фурацилина в сочетании с протеолитическими ферментами, бактериофагами.
В общем лечении важное место занимают антибактериальные средства: антибиотики, сульфаниламиды. На повышение защитных сил организма направлено введение гамма-глобулина, стафилококкового анатоксина, переливание крови и белковых кровезаменителей. Используют и физиотерапевтическое лечение: ультрафиолетовое облучение, токи УВЧ. При выраженном процессе показана иммобилизация конечности.
Важным является уход за больными с очаговой гнойной инфекцией, особенно за больными с рожистым воспалением. Необходимо помнить, что рожистое воспаление может передаваться от одного человека к другому, поэтому больной должен быть изолирован.
Если же он помещен в общую палату, то медицинский персонал обязан строго соблюдать правила асептики и гигиены.
Больному назначают постельный режим. Палата должна хорошо проветриваться. Для повышения защитных сил организма больной должен получать высококалорийную молочно-растительную и витаминизированную пищу с обильным питьем.
Перевязочный материал после употребления сжигают. В перевязочной проводится влажная уборка и облучение бактерицидными лампами.
6. Общая гнойная инфекция (сепсис). клиника, лечение, особенности ухода за больными и профилактика
Общая гнойная инфекция (сепсис) – тяжелое инфекционное заболевание. Вызывается разнообразными гноеродными бактериями, чаще стафилококком и стрептококком.
Как известно, микробы и их токсины из гнойного очага по кровеносным и лимфатическим путям разносятся по организму и оседают в различных органах. Такое распространение инфекции имеет место при любом местном гнойном процессе. Однако в большинстве случаев микробы погибают благодаря высоким защитным силам организма, и болезнь не осложняется сепсисом.
Такие состояния, как малокровие, истощение, авитаминозы и др. благоприятствуют его возникновению.
Кроме того, немаловажное значение в возникновении сепсиса имеет состояние входных ворот инфекции, т.е. первичного гнойного очага. Наличие в ране инородных тел, сгустков крови, нежизнеспособных тканей создают благоприятные условия для размножения микробов и распространения инфекции.
Признаки сепсиса весьма разнообразны. Постоянными являются: высокая температура тела (39-40°), озноб и проливной пот. Параллельно с появлением и развитием лихорадки отмечаются нарушения нервной системы:
Головная боль;
Бессонница или сонливость;
Повышенная раздражительность;
Возбуждение или, наоборот, подавленное состояние;
Иногда затуманенное сознание или даже нарушение психики.
Нарушения функций сердечно-сосудистой системы выражаются в снижении АД, учащении и ослаблении пульса.
Изменения со стороны органов пищеварения проявляются:
Ухудшением или полной потерей аппетита;
Тошнотой;
Сухостью и обложением языка;
Запором или поносом.
Нарушается функция печени, нередко с развитием желтухи, почек, увеличивается селезенка.
При наличии гнойной раны изменяется ее вид: поверхность становится сухой, безжизненной, рост грануляции приостанавливается.
Длительность заболевания может быть различной. При молниеносном сепсисе раненый погибает часто в течение 2-3 суток. При хронических формах болезнь может продолжаться несколько недель и даже месяцев.
Лечение состоит из комплекса мероприятий, направленных на:
Ликвидацию источника инфекции;
Восстановление нарушенных функций организма.
Проводится радикальное оперативное вмешательство в зоне первичного очага (вскрытие гнойника, дренирование раны и др.).
Большое значение имеет антибактериальная терапия антибиотиками и сульфаниламидными препаратами.
Применяют средства, повышающие сопротивляемость организма и его защитные свойства (переливание крови, плазмы или кровезаменителей, аутогемотерапия, введение хлорида кальция и др.).
Важнейшим лечебным фактором является рациональное питание (богатое белками и витаминами).
Для борьбы с обезвоживанием и интоксикацией больные должны получать большое количество жидкости (до 2-3 л) в любом виде.
Симптоматические средства применяют по соответствующим показаниям:
При болях – болеутоляющие;
При бессоннице и возбуждении – снотворные или успокаивающие.
Важнейшей частью общего лечения является тщательный уход за больным. Необходимо обеспечить ему полный покой. Для этого его следует поместить в палату с небольшим количеством больных, а лучше изолировать. Палату следует регулярно проветривать и содержать в идеальной чистоте (ежедневная влажная уборка, облучение бактерицидными лампами).
Особое значение имеет состояние постели. Белье должно быть чистым, сухим и без складок. Кроме того, для профилактики пролежней необходим тщательный уход за кожей. Больного нужно несколько раз в день переворачивать, осматривать и протирать камфорным спиртом участки тела, подвергающиеся сдавлению. При необходимости следует применять ватные или резиновые подкладные круги.
Для профилактики легочных осложнений больному надо придавать полусидячее положение, проводить дыхательную гимнастику и учить откашливать мокроту. Очень важно проводить тщательный уход за полостью рта, следить за деятельностью кишечника (при запорах – очистительные клизмы не реже 1 раза в 2 суток или другие мероприятия, направленные на усиление перистальтики кишечника: 10% раствор хлорида натрия внутривенно, прозерпин или питуитрин внутримышечно).
Обязательно определяют суточный диурез (контроль над функцией почек).
В период выздоровления большое внимание уделяют усиленному питанию больного, лечебной гимнастике и массажу мышц.
Профилактика сепсиса состоит в:
Соблюдении правил асептики при оказании первой медицинской помощи при травмах и хирургических вмешательствах;
Ранней и рациональной первичной хирургической обработке ран;
Рациональном лечении любого гнойного очага в организме;
Лазерном облучении, УФО.
7. Анаэробная инфекция (газовая гангрена и столбняк). Этиология, местные и общие признаки. лечение, особенности ухода за ранеными и профилактика
Анаэробная инфекция вызывается анаэробами, т.е. микробами, развивающимися без доступа воздуха. Наиболее часто встречаются такие формы анаэробной инфекции, как газовая гангрена и столбняк.
Газовая гангрена – одно из самых тяжелых осложнений ран, чаще наблюдается во время войн. В Великой Отечественной войне она встречалась у 0,5-1% раненых. Возбудители газовой гангрены широко распространены в природе. Особенно много их в испражнениях, унавоженной земле, пыли, на загрязненной коже и др.
Развитию газовой гангрены способствуют:
Обширное повреждение мышц;
Загрязнение раны;
Нарушение кровообращения (в частности, при наложении кровоостанавливающего жгута) и др.
В отличие от воспалительного процесса, вызываемого гноеродными бактериями, газовая гангрена протекает без признаков воспаления и характеризуется омертвением тканей, развитием отека и образованием газа в тканях. Кроме того, наступает отравление организма продуктами жизнедеятельности микробов (токсинами) и продуктами распада омертвевших тканей.
Поражаются преимущественно конечности, особенно нижние. Признаки газовой гангрены появляются преимущественно на 3-4 день после ранения. Вначале возникают резкие распирающие боли в ране, и ухудшается общее состояние раненого (температура повышается до 39-40°, пульс учащается до 130-150 ударов в минуту, АД снижается до 80-90 мм рт. ст., дыхание учащается, наступает возбуждение, появляется бледность лица и др.).
Затем в области раны появляется отек тканей, который постепенно распространяется по всей конечности, изменяется цвет кожи (вначале она бледная, потом покрывается бурыми и синими пятнами), кожа становится холодной.
При ощупывании тканей вокруг раны появляется крепитация (хруст) вследствие скопления газов. Мышцы вначале приобретают вид вареного мяса, выбухают из раны, затем становятся темными, с зеленоватым оттенком. Из раны выделяются пузырьки газа.
При развившемся заболевании спасти раненого можно лишь экстренным хирургическим вмешательством. Операция состоит в глубоких продольных разрезах на всю толщу пораженных тканей и иссечении очага некроза. В наиболее тяжелых случаях производят ампутацию конечности.
Применяют специфическое лечение противогангренозными сыворотками. Смесь сывороток в количестве 150-200 тыс. АЕ разводят в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия или в 5% растворе глюкозы и вводят медленно внутривенно, капельным способом. Из симптоматических средств назначают снотворные (люминал), успокаивающие (препараты брома, валерианы), болеутоляющие (промедол, морфин), сердечные средства.
Больному вводят до 3-4 л жидкости, переливают кровь, назначают антибиотики, ГБО, хемосорбцию.
Особое значение имеет тщательный уход за больным. Больного изолируют в отдельную палату. Все предметы, с которыми он соприкасался, необходимо уничтожить (перевязочный материал, шины), продезинфицировать или простерилизовать. В палате следует создать спокойную обстановку и тишину.
Обслуживающий персонал должен использовать в палате специальные халаты, перчатки, фартуки.
Загрязненное белье больного замачивают в 2% растворе соды и кипятят в этом же растворе в течение часа. Для обработки ран выделяют специальный инструментарий, который после каждой перевязки стерилизуют кипячением в 2% растворе соды (дробным способом) или сухим жаром.
Медицинская сестра должна своевременно вводить все назначенные лекарства, следить за количеством выделяемой мочи, чистотой кожи, общим состоянием больного и обо всех изменениях сообщать врачу.
Для профилактики газовой гангрены необходимо:
Не нарушать кровообращения при наложении повязок, жгутов;
Проводить хорошую иммобилизацию переломов;
Вводить противогангренозную сыворотку (30 тыс. АЕ);
Своевременно и правильно проводить первичную хирургическую обработку ран.
Столбняк – общее острое инфекционное заболевание, вызываемое столбнячной палочкой. Она и ее споры широко распространены в природе. Попав в рану, палочки размножаются и выделяют токсин, который, всасываясь, поражает главным образом нервную систему.
Инкубационный период колеблется от 1 до 36 дней (чаще 7-10). Признаки столбняка весьма характерны. Они состоят в появлении тянущих болей в ране и судорог мышц. Судороги обычно начинаются с жевательной мускулатуры. Вначале затрудняется открывание рта, а затем возникает сведение челюстей ("тризм"). Далее судороги захватывают мимические мышцы, вследствие чего возникает своеобразное выражение лица, напоминающее напряженную улыбку ("сардоническая улыбка").
Судороги постепенно распространяются на затылочные мышцы, мышцы спины и всего тела. При судорогах больной может принимать разнообразные положения, например, выгибается назад в виде дуги (опистотонус).
Спазм мускулатуры туловища нередко переходит на мышцы глотки, диафрагмы, пищевода, кишечника, мочевого пузыря. Это приводит к соответствующим нарушениям (спазм глотки – к затруднению глотания, спазм голосовой щели – к нарушению дыхания и т.д.).
Судороги очень болезненны. Они часто начинаются под влиянием ничтожного внешнего раздражителя (свет, шум, боль и др.). Вначале судороги редкие, с небольшой продолжительностью (1-2 сек.), затем они учащаются до 2-3 раз в час. В период наивысшего развития число приступов может достигать 40 в час. Сила судорог бывает так велика, что могут наступить переломы костей (чаще позвоночника).
Температура тела повышается до 40-42°, дыхание и пульс учащаются, появляется обильный пот. Смерть наступает от удушья и паралича сердечной мышцы.
В лечении столбняка основное значение имеет введение противостолбнячной сыворотки. Ее вводят внутривенно по 100-150 тыс. АЕ (в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия) 2 дня подряд; в последующем дозу уменьшают.
Столбнячный анатоксин вводится подкожно по 1 мл через каждые 5 дней (3 раза).
Противосудорожная терапия состоит в назначении нейроплегической смеси, которая включает:
1 мл 2,5% аминазина;
1 мл 2% промедола;
2 мл 2,5% димедрола;
0,5 мл 0,05 % скополамина.
Смесь вводят 2-4 раза в сутки.
При неэффективности смеси производят трахеотомию, применяют миорелаксанты с управляемым дыханием.
Больного помещают в отдельную палату, где необходимо создать полный покой и устранить все раздражители, которые могут вызвать судороги. Следует оградить кровать, чтобы предохранить больного от падения во время припадков.
Ухаживающий персонал должен бережно относиться к больному, а все процедуры производить под обезболиванием в бессудорожном периоде. В связи со значительным обезвоживанием больные должны получать 3-4 л жидкости. Если больной самостоятельно не мочится, необходимо 2 раза в день выпускать мочу катетером.
Кормление больного осуществляют через постоянный тонкий зонд, введенный в желудок через нос, пища должна быть высококалорийной, богатой витаминами.
Как и при сепсисе, нужно следить за регулярным стулом, своевременным мочеиспусканием, чистотой кожи, проводить профилактику пролежней, воспаления легких и т.д.
Профилактика столбняка состоит во введении каждому раненому противостолбнячной сыворотки (3000 АЕ) и анатоксина.
Если рана велика и загрязнена почвой, следует ввести 2 дозы. В случае тяжелого ранения рекомендуется повторное введение сыворотки через 7 дней.
При всех ранениях одновременно с сывороткой на другом участке тела необходимо ввести 1 мл столбнячного анатоксина. Через 5-6 дней повторно вводят 2 мл анатоксина.
Большое значение в профилактике играет первичная хирургическая обработка ран и своевременное назначение антибиотиков.
Для выявления ранних симптомов медсестра должна утром и вечером предлагать каждому раненому открыть рот, пригнуть голову к груди.
Заметив затруднение какого-либо из этих движений, следует немедленно доложить врачу.
Понятие «открытая травма» включает в себя все травмы с повреждением целостности кожных покровов. К ним относятся различные ранения механическими факторами, термические и химические ожоги, обморожения. Деление травм на открытые и закрытые важно для определения тактики лечения, так как открытые травмы чаще подвергаются микробному загрязнению и последующему осложнению в виде нагноения.
Ранения
Под термином «ранения» принято подразумевать травмы, нанесенные механическими факторами. Примером являются ножевые, огнестрельные ранения, осаднения и т. д. Они имеют обширную классификацию в зависимости:
- от травмирующего фактора;
- от механизма воздействия этого фактора (колотые, резаные раны и т. д.);
- от наличия выходного отверстия (сквозные, слепые);
- от взаимодействия с полостями (проникающие, непроникающие) и др.
Но главное страшное осложнение, которое их объединяет, — это кровотечение. Оно требует немедленного принятия мер.
Признаки ранения
Кровотечение в зависимости от сосуда, из которого возникло, бывает капиллярным, артериальным, венозным и паренхиматозным.
Капиллярное кровотечение возникает из капилляров, встречается при повреждении поверхностных слоев кожи. Ему свойственно капельное выделение крови из поврежденного участка. Как правило, у людей, не страдающих гемофилией, такое кровотечение прекращается самостоятельно и только иногда требует наложения повязки. Оно обычно сопровождает все другие кровотечения, потому что артерии и вены располагаются в тканях, пронизанных капиллярной сетью.
Артериальное кровотечение — самое серьезное и коварное. Возникает из артерий. При таком кровотечении из раны бьет фонтаном кровь ярко-алого цвета. Кровотечения из крупных артерий, таких, как бедренная, сонная, приводят к смерти в считанные минуты.
Венозное кровотечение появляется при повреждении венозных сосудов; оно менее интенсивно, чем артериальное, истекает струей, кровь имеет темно-красный цвет.
Паренхиматозное кровотечение возникает из поврежденных неполых органов (печень, селезенка, почки и т. д.) и является смешанным. Может возникать как при открытых ранениях, так и при тупых травмах живота, поясничной области, т. е. связано с разрывом органа. Без оперативного вмешательства полная остановка паренхиматозного кровотечения невозможна, однако в качестве первой помощи необходимо накладывать на место в области проекции поврежденного органа пузырь со льдом или специальный термопакет.
Наиболее часто из опасных кровотечений встречаются венозные, источником которых являются поверхностные вены. Артерии залегают глубже и поэтому повреждаются значительно реже.
Необходимо осмотреть рану . Здесь нужно учитывать, если есть возможность, механизм травмы и предмет, которым нанесено ранение, расположение раны на теле, наличие кровотечения, загрязнения. Например, перпендикулярное ранение шилом, гвоздем в области живота, груди, шеи, места прохождения крупных артерий будет представлять опасность возникновением скрытого кровотечения. При этом на коже будет ничем не приметный, не вызывающий беспокойства след. И пострадавший при этом будет ощущать минимум дискомфорта, пока кровопотеря не достигнет серьезного объема. Поэтому будьте бдительны при осмотре. Это значительно повышает шансы на благоприятный исход. Другой вариант, когда из раны торчит какой-либо предмет, например нож, ветка и т. д. В таком случае нельзя самостоятельно извлекать предмет из раны! Это чревато возникновением кровотечения. Достаточно обложить края сухой или пропитанной антисептиком салфеткой и позаботиться о немедленной доставке в медицинское учреждение — желательно хирургического профиля.
Если при ранении живота имеет место выпадение петель кишечника, то ни в коем случае не надо их заправлять обратно! Такие манипуляции иногда не под силу даже опытным хирургам. Нужно просто обложить выпавшую часть кишечника влажной салфеткой и скорее доставить пострадавшего в больницу. Если ранение не вызывает никаких опасений для жизни, т. е. нет видимого интенсивного кровотечения, угрозы повреждения внутренних органов или скрытого кровотечения, то достаточно ее обработать и при необходимости наложить повязку. Рана обрабатывается антисептиком, обычно используют 3%-ный раствор перекиси водорода или раствор фурацилина. Раствор перекиси более предпочтителен, так как, помимо обеззараживающего эффекта, оказывает кровоостанавливающее воздействие. Крупные загрязнения можно удалить чистым пинцетом, затем обработать рану антисептиком. Края раны обрабатывают спиртовым раствором йода или бриллиантовой зелени. Особо нужно отметить загрязнения землей или испражнениями. Такие раны имеют высокий риск нагноения, поэтому должны обрабатываться с особой тщательностью. Если сохраняется неопасное кровотечение, надо наложить стерильную повязку из бинта или лейкопластыря. Использовать мази не нужно. Глубокие раны с расхождением краев в первые сутки имеет смысл показать в травмпункте: возможно, будет целесообразно наложить швы для сведения краев раны. Тогда заживление наступит быстрее и рубец будет тоньше, что создаст не только лучший косметический эффект, но и предотвратит нарушение функции, например, кисти, что бывает при грубых рубцах.
Нельзя забывать, что повреждение кожных покровов, даже самое незначительное, может привести к заражению возбудителем столбняка. Поэтому не следует забывать о плановых противостолбнячных вакцинациях.
Когда при ранении обнаруживается сильное кровотечение , действия должны быть быстрыми и четкими. При венозном кровотечении достаточно наложения тугой бинтовой повязки, при ее отсутствии может подойти одежда. Артериальное кровотечение требует немедленного наложения кровоостанавливающего жгута или куска материи со скруткой. Есть определенные правила наложения жгута или его заменителя:
- жгут накладывается выше раны и ближе к ней;
- после наложения жгута кровотечение должно уменьшиться, а пульс ниже наложенного жгута — не прощупываться;
- жгут накладывается летом на срок до двух часов, а зимой — до полутора часов. Поэтому лучше записать время наложения на бумаге и прикрепить к жгуту. Это облегчит оказание помощи при дальнейшей транспортировке.
Если не удалось транспортировать пострадавшего в медицинское учреждение в течение положенного времени, можно снять жгут на 10—15 мин, при этом пережать артерию выше места повреждения пальцем.
Однако если после снятия жгута кровотечение возобновилось и угрожает жизни, жгут немедленно накладывают обратно. Здесь речь идет уже о спасении жизни, а не конечности.
В случае, когда нет подручных средств для остановки кровотечения или их поиск и изготовление требуют времени, прибегают к пальцевому пережатию артерии. Для этого надавливают пальцем или кулаком в области проекции артерии выше места ранения. Прижатие осуществляют к подлежащей под сосудом кости. Это требует достаточно высоких физических затрат.
Проекции основных крупных артерий — внутренняя часть бедра, подколенная ямка, внутренняя часть плеча, подмышечная впадина, переднебоковая поверхность шеи в нижней трети.
Также иногда дает нужный эффект максимальное сгибание и поднятие конечности.
При ранениях лица, чаще — лобной и височной областей, случается достаточно интенсивное кровотечение даже из небольших ран. Наложение обычного бинта приводит к тому, что он мгновенно промокает и кровотечение продолжается.
В таком случае необходимо наложить на рану валик из неразмотанного бинта, затем крепко обвязать его вторым бинтом.
Этого обычно бывает достаточно для практически полной остановки кровотечения, что дает возможность добраться до медицинского учреждения, где наложат кровоостанавливающие швы.
С целью обезболивания при ранениях можно принять таблетку анальгина или любого другого обезболивающего средства. При интенсивных болях можно выполнить внутримышечную инъекцию 2 мл анальгина, а эффективнее — 2 мл кеторола или его аналогов.
Если имеется большая рана , особенно когда она была загрязнена, а возможность обращения за квалифицированной медицинской помощью отсутствует, не лишним будет прием антибиотика. Для этого используют антибиотики широкого спектра действия, например 200 мг доксициклина или инъекцию 500 000—1 000 000 ЕД пенициллина.
