Что такое причина смерти c 12. Формулировка и сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов

Картина смертности от внешних причин в Москве производит двойственное впечатление. С одной стороны, Москва по уровню смертности от травм и отравлений относится к наиболее благополучным российским территориям. С другой стороны, внутренняя картина травматической смертности трудоспособного населения в Москве в 90-е годы не имеет аналогов в цивилизованном мире: достаточно указать, что за дорожно-транспортными происшествиями следуют не самоубийства, а повреждения с неопределенными намерениями, а 3 место занимают случайные падения. Более того, эволюция травматической смертности в столице характеризуется специфическими особенностями, которые могут сформироваться только за счет ее административной управляемости, не имеющей ничего общего с тем определением, которое вкладывает в понятие «управляемость» ВОЗ: ранее проведенные исследования свидетельствуют, во-первых, о недоучете смертности от травм и отравлений, во-вторых, о достаточно произвольной классификации внешних причин, практикуемой в Москве

Исследование качества данных будет производиться на основании анализа свидетельств о смерти 6513 мужчин и 1560 женщин, умерших от травм и отравлений в трудоспособных возрастах (в интервале 20-59 лет), что составило соответственно 96,7% и 96,5% всех официально зарегистрированных в Москве в 2003 г. травматических смертей лиц данного возраста.

Обсуждая качество учета травм и отравлений, следует понимать, что при формировании официальной статистики должны учитываться 3 рубрики, содержащихся в медицинском свидетельстве о смерти: во-первых, это клиническая картина смерти, т.е. причина смерти по анатомической локализации травмы (п.18, с учетом всех подпунктов, особенно «г»); во-вторых, это указание на внешнюю причину смерти - несчастный случай, связанный или не связанный с производством, убийство, самоубийство, род смерти не установлен (п.14); в-третьих, это код причины смерти согласно МКБ-Х, причем кодирование травм и отравлений должно быть двойным - первый код должен отражать клиническую картину смерти, второй - род смерти, ее внешнюю причину. Кроме того, необходимо учитывать вид травмы (бытовая, уличная, дорожно-транспортная, спортивная, прочие), а также обстоятельства, при которых произошла травма или отравление (п.15).

При корректном заполнении свидетельства должна складываться полная, логичная и непротиворечивая картина смерти индивидуума, например: Перелом затылочной кости, ушибы мозга. Закрытая черепно-мозговая травма. (Т027). Несчастный случай, не связанный с производством. Упал дома на лестничном марше (W010).

Таким образом, соответствие внешней причины смерти и локализации полученной травмы может служить своеобразным критерием качества данных. Чтобы оценить, насколько соответствуют этому критерию данные о травмах и отравлениях в Москве, мы проанализировали имеющиеся в нашем распоряжении свидетельства о смерти, опираясь исключительно на кодировку травм по локализации, с одной стороны, и на кодировку внешних причин смерти - с другой.

Отметим, что если картина травматической смертности в контексте внешних причин стала объектом целого ряда исследований, то работы, посвященные анализу травматизма в контексте локализации травм, являются единичными.

Таблица 1

Распределение смертей трудоспособного населения Москвы от травм и отравлений по характеру повреждений (2003 г.).

Тип повреждения
	Число умерших		Число умерших
Травмы головы
Сочетанные травмы
Асфиксия
Травмы грудной клетки
Токсическое воздействие
Гипотермия
Отравление алкоголем 1
Травмы брюшной полости
Инородное тело
Травмы шеи
Травмы конечности
Термические ожоги
Остальные
Неизвестно
Травмы и отравления

1 Учитывая российские реалии, из всех токсических воздействий особо мы выделили алкогольные отравления.

Из табл. 1 видно, что более половины всех внешних смертей и среди мужчин, и среди женщин трудоспособных возрастов в Москве в 2003 г. произошли вследствие травм головы (S00-S09) и сочетанных травм (Т00-Т07), однако если у мужчин вклад этих локализаций различается мало (25,6% против 24,1%), то у женщин явно доминируют сочетанные травмы (33,5% против 19,6%). На 3 месте и в мужской и в женской популяции находится асфиксия (Т71) (10,4% и 8,7% соответственно), на 4 месте у мужчин и 5 месте у женщин находятся травмы грудной клетки (S20-S29), вклад которых был практически одинаков (7,2% и 7,1% соответственно). На 5 месте у мужчин и 4 - у женщин находилось токсическое воздействие (Т36-Т65), исключая токсическое воздействие алкоголя (Т510). Укажем, что в большинстве случаев (349 из 529 смертей лиц обоего пола, или 66%) это было токсическое воздействие угарным газом (СО)2. Далее и у мужчин и у женщин следовала гипотермия (Т68), которой было обусловлено 5,1% и 4,4%, и случайное отравление алкоголем (Т51), на долю которого приходилось 5,1% и 4% всех внешних смертей соответственно. Этими повреждениями было обусловлено около 90% всех травматических смертей мужчин и женщин трудоспособных возрастов в Москве в 2003 г., вклад любого из остальных повреждений был крайне незначительным, не превышая 3%.

Крайне тревожным представляется то обстоятельство, что в 5,5% свидетельств о смерти мужчин и 4,2% - женщин локализация травмы не указана, что не может вызывать недоумение - ведь абсолютно все случаи неестественной смерти должны быть предметом изучения судебно-медицинских экспертов, и если установление рода смерти зачастую не может обойтись без участия правоохранительных органов, то клиническая картина, характер полученных повреждений должна быть отражена в свидетельстве при всех обстоятельствах.

Еще больше вопросов вызывает ярко выраженная деформация картины травматических смертей трудоспособного населения по причинам событий, основанная на кодах, приведенных в свидетельствах: только ведущее место дорожно-транспортных происшествий (19,9% у мужчин и 26,7% у женщин) придает ей сходство со структурой смертности от внешних причин, присущей цивилизованным странам. На 2 месте и в мужской и в женской популяции находились повреждения с неопределенными намерениями (15,1% и 14,1%), 3 и 4 места занимали случайные падения (14% и 13,2%) и убийства (13,4% и 13,9% соответственно). На 5 месте в мужской и 6 - в женской популяции находились «все другие случайные и неуточненные несчастные случаи» (11,8% и 8,1%). Самоубийства, которые во всем цивилизованном мире являются, наравне с ДТП, ведущими среди внешних причин, в Москве в 2003 г. оказались соответственно на 6 и 5 местах (9,6% всех случаев и у мужчин и у женщин 20-59 лет). За исключением ведущего места дорожно-транспортных происшествий, цивилизованные штрихи московской смертности от внешних причин придает только малая значимость случайных отравлений алкоголем (5,5% и 4,2%), занимающих соответственно 7 и 8 места (табл. 2).

Таблица 2

Распределение смертей трудоспособного населения Москвы от травм и отравлений по внешним причинам, согласно официальной статистике и кодам МКБ-Х, приведенным в медицинских свидетельствах о смерти (2003 г.).

Причины смерти	Коды МКБ-Х				Официальные данные
	число умерших		число умерших		число умерших		число умерших
Повреждения (без уточнений)
Случайные падения
Убийство
Все другие несчастные случаи
Самоубийства
Случайные отравления алко­голем
Другие случайные отравления
Случайное механическое удушение
Несчастные случаи, вызван­ные огнем
Утопления
Несчастные случаи, вызван­ные электротоком
Последствия лечения
Несчастные случаи, связан­ные с огнестрельным ору­жием
Травмы и отравления

Таким образом, около 85% всех смертей трудоспособного населения от внешних причин определялись в Москве в 2003 г. 6 причинами - дорожно-транспортными происшествиями, повреждениями с неопределенными намере-ниями, случайными падениями, убийствами, самоубийствами и другими несча-стными случаями. При этом значимость 3 причин - повреждений с неопределенными намерениями, случайных падений и всех других несчастных случаев - является аномально высокой, поэтому необходимо понять, насколько адекватны приведенные в свидетельствах коды реальным причинам и обстоятельствам смерти. С другой стороны, сопоставление инцидентов, проходящих под этими размытыми рубриками, с одной стороны, и такими социально значимыми причинами, как убийства и самоубийства - с другой, может выявить источники недоучета последних. Поэтому анализ качества данных будет проведен по совокупности свидетельств о смерти по всем ведущим причинам.

Повреждения с неопределенными намерениями.

Напомним, что, согласно МКБ-Х, блок «повреждения с неопределенными намерениями» (Y10-Y34) включает случаи, когда доступной информации недостаточно, чтобы медицинские и юридические эксперты могли сделать вывод о том, является ли данный инцидент несчастным случаем, самоповреждением или насилием с целью убийства или нанесения повреждений. Сразу отметим, что в 75 Свидетельствах, т.е. в 6,2% всех случаев, проходящих под этой рубрикой, отсутствовала кодировка повреждений по их характеру, а в 33 случаях - какое бы то ни было их клиническое описание. Анализ записей о причине смерти, содержащихся в п.18, позволил выявить, что из 1201 случая, проходящего под этими кодами, 39 являются последствиями пожара, 28 - убийствами, 22 - дорожно-транспортными происшествиями, 7 - самоубийствами, 7 - последствиями огнестрельных ранений, 1 - следствием применения взрывчатых веществ, 4 - случайными утоплениями, 2 - случайными отравлениями алкоголем, 3 - отравлениями другими веществами, 5 - случаями производственного травматизма, 131 - падениями, 7 - несчастными случаями. В 30 случаях смерть наступила вследствие контакта с острым, в 229 случаях - с тупым предметом (табл. 3).

Отметим, что в недавних работах указывалось, что подобные случаи (например, «Несчастный случай, не связанный с производством. Контакт с тупым предметом с неопределенными намерениями. Доставлен с улицы»), с учетом российских реалий, гораздо логичнее было бы рассматривать, как убийства, подразумевая под убийством лишение одним человеком жизни другого и оставив вопрос о намерениях лица, наносящего подобные травмы ближнему своему, в компетенции судебных органов.

В 686 Свидетельствах присутствовала запись «Род смерти не установлен, обстоятельства не сообщены», при этом в 179 случаях смерть наступила вследствие повешения. Следует напомнить, что повешения являются весьма частым способом самоубийства - может быть, «неопределенные намерения» в этих случаях оказались одним из факторов, определивших крайне низкие уровни суицидальной смертности в столице?

Распределение смертей трудоспособного населения Москвы, закодированных как «повреждений с неопределенными намерениями» (Y10-Y34), по внешним причинам и характеру повреждений
(2003 г.).

Однако в 507 случаях даже эти отметки в Свидетельствах, подписанных судебно-медицинскими экспертами, отсутствовали - как правило, эти события характеризовались записями «Род смерти не установлен, обстоятельства не сообщены», «Несчастный случай, не связанный с производством, обстоятельства не указаны», причем термин «несчастный случай» выступает как синоним термина «травма»: например, встречаются записи: «Несчастный случай, не связанный с производством. Травма, обстоятельства не сообщены» или «Несчастный случай, не связанный с производством. Бытовая травма, обстоятельства не сообщены» - единственный вывод, который следует из этих записей, только то, что данная смерть не была обусловлена производственным травматизмом.

Представляется интересным проанализировать клиническую картину этих 507 случаев. Оказалось, что почти в половине случаев (48,1%) эти смерти были следствием черепно-мозговых травм, в 19,3% - сочетанных травм, в 8,1% - травм брюшной полости, в 4,3% - грудной клетки. 2 случая с высокой степенью надежности можно отнести к банальным отравлениям алкоголем, 3 - к последствиям пожара. Следует отметить заметный (26 человек, или 5,1%) вклад смертей вследствие токсического воздействия, причем в 9 (т.е. более чем в трети) случаев заключение судебно-медицинской экспертизы выглядело как «Отравление неизвестным веществом (ядом)», без уточнения такового, в 3 - угарным газом (СО), в 3 - наркотиками («Отравление психотропными препаратами» или «Отравление опиатами»), 5 - лекарственными препаратами (барбитуратами, озалентином, бензодиазепинами), в оставшихся 6 - бытовыми жидкостями. Можно предположить, что значительная часть этих смертей, как и жертв повешения, относятся к самоубийствам.

Показательным представляется сравнение 424 случаев ранений из искомых 507 и травм, полученных вследствие контактов с тупым предметом (табл. 3). Распределение по локализациям повреждений практически совпадает. Укажем также, что в 48 случаях, т.е. почти в 10%, клиническая картина этих загадочных смертей также не нашла отражения в свидетельствах о смерти.

Таким образом, 110 случаев (убийства, самоубийства, бытовые и производственные травмы, ДТП и алкогольные отравления), т.е. почти 10% всех прошедших под рубриками Y10-Y34, в явном виде закодированы неправильно, объективно соответствует ситуации «повреждения:» 57,1% всех инцидентов, проходящих под этой рубрикой. Причина почти 70% смертей (включая падения), закодированных как Y10-Y34, остается неизвестной. Вопрос о юридических аспектах подобных остается на совести экспертов. В целом же анализ Свидетельств о смерти, проходящих под рубриками Y10-Y34, показывает, что намерения в подавляющем большинстве случаев остаются неопределенными по одной простой причине: перед экспертами не стояло цели их определить.

Все другие и неуточненные несчастные случаи.

В отличие повреждений с неопределенными намерениями, единое определение для «всех других и неуточненных несчастных случаев» отсутствует, между тем, сюда входят множество рубрик: воздействие живых и неживых механических сил, за исключением выстрелов из огнестрельного оружия (W20-W31, W35-W64), соприкосновение с горячими и раскаленными веществами (предметами) (Х10-Х19), контакт с ядовитыми животными и растениями (Х20-Х29), воздействие сил природы (Х30-Х39), перенапряжение, путешествия и лишения (Х50-Х57), действия, предусмотренные законом (Y35), последствия воздействия внешних причин заболеваемости и смертности (Y85-Y89), а также случайное воздействие других и неуточненных факторов (Х58-Х59). В целом в эту рубрику в 2003 г. вошли 893 случая (табл. 4).

При всей стертости и размытости этой рубрики, теоретически она несет очень большую социальную нагрузку, т.к. именно в ней содержится производственный травматизм. Однако детальный анализ записей, содержащихся в медицинских свидетельствах о смерти опровергает это широко распространенное заблуждение: более половины смертей от других и неуточненных несчастных случаев определяется переохлаждениями, проще говоря, в 2003 г. в Москве 467 человек трудоспособных возрастов замерзли на улице (табл. 4).

Распределение смертей трудоспособного населения Москвы, закодированных как «другие и неуточненные несчастные случаи» (W20-W31, W35-W64, X10-X39, X50-X59, Y35, Y85-Y89), по внешним причинам и характеру повреждений (2003 г.).

Вследствие несчастных случаев, связанных с производством, в течение года погибло 35 человек, т.е. менее 5% (3,9%) всех, входящих в эту рубрику. К несчастному случаю, как к неудачному стечению обстоятельств дома или на улице, можно отнести 83 смерти из проходящих под этой рубрикой.

Однако наиболее многочисленными, после охлаждений (225 случаев или 25,2%), являются смерти, мало отличающиеся от проходящих под рубрикой «повреждения с неопределенными намерениями»: и в первом, и во втором случае термин «несчастный случай» зачастую применяется как синоним «травма», и в том и в другом случае, как правило, «обстоятельства не указаны (неизвестны, не сообщены)», а «род смерти не установлен». При этом подобные случаи вовсе не ограничиваются рубрикой Х59 (воздействие неуточненного фактора): из 225 описанных подобным образом случаев под рубрикой Х599 (неуточненный фактор, неуточненное место) проходит 77 смертей, 122 случая закодированы как W22 (удар о другой предмет или другим предметом), 7 - как W26 (соприкосновение с ножом, шпагой или кинжалом), 6 - как W40 (взрыв других веществ), 3 - как W90 (воздействие других и неуточненных неживых механических сил), 1 - как Х120 (соприкосновение с другими горячими жидкостями), 1 - как Х299 (контакт с неуточненными ядовитыми растениями и животными), 6 - как Х31 (воздействие чрезмерно низкой природной температуры) и 2 - как Х33 (жертва удара молнии).

Отметим, что в рубрике «Все другие несчастные случаи», как ни в какой другой, поражает частота несовпадений между клинической картиной и причиной смерти: так, из 467 умерших от переохлаждения (чрезмерно низкая температура), гипотермия указана в 368 случаях, при этом в 5 случаях имеет место токсическое действие алкоголя, в 2 случаях - токсическое действие других химических веществ, в 2 случаях - травмы головы и сочетанные травмы, и по одному случаю - асфиксия, травма грудной клетки, инородное тело и травма шеи. В 80 случаях умерших вследствие переохлаждения клиническая картина вообще не обозначена. В целом же из 893 случаев, закодированных как «все другие и неуточненные несчастные случаи», код по клинической картине не приведен в 105 случаях, т.е. почти в 12%.

Явно ошибочно в эту рубрику вошли 31 смерть от дорожно-транспортных происшествий, 22 смерти от убийств и 2 смерти от самоубийств, т.е. 6,2% всех случаев, закодированных как «все другие и неуточненные несчастные случаи».

Таким образом, причина наиболее многочисленных (после переохлаждений) случаев, закодированных как «все другие и неуточненные несчастные случаи» остается еще более непонятной, нежели в случае повреждений с неопределенными намерениями. Вообще же сопоставление Свидетельств, проходящих под этими двумя рубриками, оставляет впечатление, что кодирование при подобных инцидентах обусловлено не столько объективными соображениями, сколько пристрастиями эксперта. Таким образом, среди «всех других и неуточненных несчастных случаев» доля явных ошибок превышает 7%. Причина более четверти смертей, последовавших вследствие всех других и неуточненных несчастных случаев, остается неизвестной.

Следовательно, все инциденты, входящие в блок «все другие и неуточненные несчастные случаи», можно разделить на 4 больших рубрики:

• переохлаждение;
• несчастные случаи, связанные с производством;
• несчастные случаи, не связанные с производством;
• воздействие неуточненного фактора.

Необходимо подчеркнуть, что блок «все другие и неуточненные несчастные случаи» формируется Росстатом в рамках краткого перечня причин смерти, т.е. является достаточно произвольным. Кроме того, список набор нозологий, входящих в этот блок в настоящее время, мало изменился по сравнению с таковым, разработанным в период действия МКБ-IХ. Следует напомнить, что последний формировался на совершенно ином социальном фоне (в частности, массовые смерти от обморожений вряд ли были актуальными в советский период).

Поэтому представляется целесообразным, в связи с изменившимся содержанием этого блока, разбить его на 4 реальные составляющие - это позволит решить важные социальные задачи: установить реальные уровни производственного и бытового травматизма, а также (по количеству обморожений) хотя бы косвенно оценить степень маргинализации российского общества, наблюдаемую в настоящее время. При этом, судя по картине, отраженной в записях Свидетельств о смерти, подавляющее число случаев, входящих в рубрику «воздействие неуточненного фактора», войдет в рубрику «повреждения с неопределенными намерениями», существенно увеличив ее, со всеми вытекающими правовыми и статистическими последствиями.

Случайные падения.

Не менее впечатляющей выглядит картина случайных падений (W00-W19): под этими кодами в 2003 г. проходили 1121 случая (табл. 5). Следует отметить, что сам по себе термин «падение» в Свидетельстве о смерти может носить только констатирующий смысл, свидетельствуя о механизме смерти и ничего не говоря об истинной причине происшедшего - является ли данный инцидент следствием убийства, самоубийства или несчастного случая, причем МКБ-Х в качестве случайного падения рассматривает именно последнее событие, ясно указав, что под случайными падениями не должны рассматриваться нападение (Y01-Y02); падение в воду (с погружением в воду или утоплением) (W65-W74); происшествия при пожаре (внутри или из горящего здания (X00.-) и в огонь (X00-X04, X08-X09)), ДТП (внутри или из транспортного средства (V01-V99) и с животного (V80.-)), производственные травмы (в машинное отделение (работающее) (W28-W31)), а также преднамеренное самоповреждение (X80-X81), т.е. самоубийства.

Таблица 5

Распределение смертей 20-59-летнего населения Москвы, закодированных как «Случайные падения» (W00-W19), по внешним причинам и характеру повреждений (2003 г.)

Однако самый общий анализ происшествий, закодированных как «случайные падения», вызывает недоумение: из записей, содержащихся в Свидетельствах о смерти, следует, что из 1121 падения 42 случая были суицидами, 52 - следствием производственного травматизма, 3 случая - ДТП, 6 - следствием пожара, по 1 случаю - убийством и утоплением, 5 - следствием эпилепсии. Анализируя оставшиеся 1011 случаев, мы разделили их на 3 группы: в первой, наиболее малочисленной (36 случаев или 3,2%), которую мы охарактеризовали как «падение», дано определение ситуации, приведенное в МКБ (как правило, падение на поверхности одного уровня в результате поскальзывания, ложного шага или спотыкания (W01) или падение со (из) здания или сооружения (W13)), либо же клиническое описание случая (например, травматическое субарахноидальное кровоизлияние), но без пометки «Род и (или) обстоятельства смерти неизвестны (не указаны и т.п.)». В 206 случаях (18,4%) можно говорить о падении как несчастном случае - в эту группу вошли происшествия, характеризующиеся «Несчастный случай, не связанный с производством, бытовая травма» или хотя бы с минимальным описанием события (Упал на улице, упал с лестницы и т.п.), но тоже без преамбулы «Род и (или) обстоятельства смерти неизвестны (не указаны и т.п.)». К сожалению, подавляющее большинство (768 случаев или 68,5%) составляли последние диагнозы, т.е. констатирующие происшествие, но не отвечающие на вопрос, следствием какого события - убийства (столкновения с высоты), самоубийства или несчастного случая) явилась данная смерть.

Интересно отметить, что до 2000 г., судя по всему, московская судебно-медицинская экспертиза успешно справлялась с этой проблемой ): именно в этом году число случайных падений выросло втрое, причем в 1989-1999 гг. число случайных падений хотя и варьировало, но в разумных пределах (по официальной статистике - от 184 до 399 случаев ежегодно). Укажем, что в этот диапазон попадает суммарное число смертей, явившихся следствием, по нашей классификации, падений и несчастных случаев, т.е. событий без пометки «Род и (или) обстоятельства смерти неизвестны (не указаны и т.п.)», а также производственного травматизма (294 случая или чуть больше четверти официально зафиксированных).

На наш взгляд, учитывая специфику происшествия, с уверенностью можно констатировать, что эти 768 случаев и являются основным резервуаром потенциальных самоубийств, именно вследствие их недоучета в Москве столь низка суицидальная смертность.

Это представляется тем более парадоксальным, что в случае падений число Свидетельств с отсутствием описания клинической картины минимально (36 свидетельств или 3,2%), причем клиническая картина представляется маловероятной только в 4 случаях, когда падение (без указания сопутствующих травматических повреждений) привело к гипотермии (3 случая) и к отравлению угарным газом («Род смерти не установлен. Падение на плоскости»), без всяких указаний на пожар, что могло бы объяснить происшедшее. Как правило, вследствие падений смерть наступала от травм головы (49,8%) или сочетанных травм (39,7%); можно отметить еще 3%-ный вклад травм грудной клетки (значимость травм иных локализаций не достигала 2%) (табл. 5).

Таким образом, в случае случайных падений доля явных ошибок была наиболее высока, приближаясь к 10% (9,8%), объективно соответствует ситуации «случайные падения» 26,2% всех инцидентов, проходящих под этой рубрикой. Причина почти 70% смертей, последовавших вследствие падений, остается неизвестной. Как и в случае других несчастных случаев, возникает вопрос о юридических аспектах подобных инцидентов: судя по способу, подавляющее большинство подобных падений является следствием самоубийств, однако не исключены и убийства путем сталкивания с большой высоты. В связи с этим возникает вопрос: как же выглядела картина в явном виде социально значимых событий - самоубийств и убийств?

Самоубийства.

Выше мы отмечали аномально низкую значимость суицидов среди смертности москвичей трудоспособных возрастов от внешних причин: 6 место в мужской и 5 - в женской популяции. В целом от суицидов в Москве в 2003 г. погибло 770 человек (табл. 6). Сразу отметим, что в 3 случаях, закодированных как X700 (преднамеренное самоповреждение путем повешения, удавления и удушения), X725 (преднамеренное самоповреждение путем выстрела из ручного огнестрельного оружия) и X780 (преднамеренное самоповреждение острым предметом) причиной смерти было указано убийство, 16 случаев (Х81) можно отнести к дорожно-транспортным происшествиям - во всяком случае, отметка о том, что данный случай является следствием самоубийства, отсутствует, более того, как правило, присутствует отметка о несчастном случае с достаточно развернутым описанием события (например, «Столкновение пешехода с тяжелым грузовым автомобилем. Несчастный случай, не связанный с производством. Дорожно-транспортная травма, обстоятельства неизвестны3»). Один случай проходит под кодом Х800 (преднамеренное самоповреждение путем прыжка с высоты), однако в этом свидетельстве, в отличие от подавляющего большинства инцидентов, трактующихся как «случайные падения», нет отметки о неизвестном роде события и его обстоятельствах, зато присутствует запись «Несчастный случай, не связанный с производством». В одном случае к самоубийствам (Х806) отнесен инцидент, охарактеризованный судебно-медицинским экспертом как «Несчастный случай, связанный с производством, падение с большой высоты», запись о преднамеренном характере отсутствует. Кстати, в 7 случаях к самоубийствам отнесены случаи падения с высоты (Х800), причем во всех 7 случаях присутствовала запись «Род смерти не установлен».

Более того, эта отметка («Род смерти не установлен») присутствовала в 96 случаях из 770 (12,5%), и понять, чем отличаются эти случаи, как правило, повешений, от 179 точно так же описанных, но закодированных как «повреждения с неопределенными намерениями», представляется весьма затруднительным. На эти же соображения мы указывали, обсуждая картину падений. Таким образом, из 770 случаев на суицид как причину смерти четко было указано в 651 случае, т.е. в 84,5% всех событий, закодированных как Х60-Х84.

Таблица 6

Распределение смертей трудоспособного населения Москвы, закодированных как самоубийства (Х60-Х84), по внешним причинам и характеру повреждений (2003 г.).

Обсуждая картину самоубийств, следует учитывать и способ его реализации. При этом мы исключим все случаи, явно не относящиеся к самоубийствам (ДТП, убийства, производственный травматизм), проанализировав 747 случаев - в их число входят как события, где факт самоубийства удостоверен соответствующей записью, так и те случаи, где «род смерти не установлен», в том числе падения. Поскольку картина самоубийств носит выраженный гендерный характер, способ реализации будет рассматриваться с учетом пола суицидента.

И в мужской, и в женской популяции наиболее частым способом самоубийства является повешение, причем мужчины прибегают к нему на треть чаще, чем женщины (69,5% против 42,6%). Специфически «женским» способом самоубийства являются отравления, как правило, разного рода медикаментами (17% против 2,5%), это же можно сказать и о падениях, вернее, прыжках с большой высоты (19,9% против 7,6%). При этом, однако, нельзя забывать, что в этой ситуации мы, скорее всего, сталкиваемся с огромным недоучетом суицидов, реализованных таким способом, и проходящих как случайные падения в неизвестных обстоятельствах. К специфически мужскому способу самоубийств можно отнести огнестрельные ранения (8,4% против 1,4%). Интересно, что нанесение самоповреждений острыми предметами не имеет столь четкой гендерной специфики (7,4% против 5%). Такие способы суицидов, как дорожно-транспортные происшествия, утопления, разного рода самосожжения, крайне редки - соответственно 5 случаев ДТП у мужчин, по 1 случаю утопления у мужчин и у женщин, 3 и 2 случая самосожжения (табл. 7).

Следует отметить, что в 19 случаях у мужчин и в 15 случаях у женщин конкретные способы самоубийств не обозначены: в 7 случаях (6 у мужчин и 1 у женщин) присутствует только отметка «самоубийство», без указания, как способа, так и клинической картины самоповреждения, в оставшихся 27 случаях присутствует только запись о самоубийстве и его клиническая картина (сочетанные, черепно-мозговые и «тупые» травмы), которые могут быть обусловлены как падениями с высоты, так и ДТП (в табл. 7 все эти случаи отмечены как самоубийства).

Таблица 7

Распределение самоубийств трудоспособного населения Москвы по внешним причинам и характеру повреждений (2003 г.).

Таким образом, 23 случая (3%) были закодированы как самоубийства явно ошибочно. С другой стороны, сравнение картины смерти в свидетельствах о смерти суицидентов с инцидентами, проходящими в предыдущих рубриках, выявляет множество сходных случаев, особенно в случае повешений среди повреждений с неопределенными намерениями» (131 случай падений и 179 повешений) и случайных падений (768 случаев). Представляется, что этим недоучетом и обусловлена деформация структуры смертности от внешних причин московского населения трудоспособных возрастов, выразившаяся в первую очередь в аномально низкой значимости самоубийств.

Убийства.

Как и следовало ожидать, наиболее тщательно (хотя бы в аспекте оценки происшедшего) оказались заполненными медицинские свидетельства о смерти в случае убийств (1090 человек). Однако даже в этих, наиболее ответственных, в том числе юридически, ситуациях, избежать ошибок не удалось: 4 случая ДТП, без всяких указаний в записях на убийство, были закодированы как Y04 (нападение путем применения физической силы) и Y09 (нападение неуточненным способом); кодом X99 (нападение с применением острого предмета) был зарегистрирован один несчастный случай (Электротравма, падение на электропровода) и один инцидент с традиционной отметкой «Род смерти не установлен», причем клиническая картина смерти («Множественные резаные раны предплечий с повреждением поверхностных и глубоких вен») скорее типична для самоубийства - 30 из 52 колото-резаных ранения при суицидах носят именно такой характер. Еще в 2 случаях, закодированных как X91 (нападение путем повешения, удушения, удавления) присутствует запись «Род смерти не установлен, обстоятельства не сообщены», этим же кодом зашифровано 1 самоубийство.

Таким образом, исходя из записей в Свидетельствах, из 1090 проходивших под этим шифром однозначно от убийств погиб 1081 человек. Следует отметить, что даже в случае убийств - наиболее социально значимых событий, требующих, хотя бы в силу этих соображений, максимальной тщательности документации, в 57 случаях клиническая картина смерти не была соответствующим образом описана, а в 22 случаях в Свидетельстве вообще не содержится никакой информации о характере полученных ранений.

Несмотря на то, что о социальной картине убийств может многое сказать способ нанесения повреждений (контакт с тупым или острым предметом, огнестрельное ранение и т.п.), в 122 случаях присутствовала только запись «Убийство», о его способе можно было сделать вывод, только опираясь на соответствующий код, что, при выявленном ранее качестве кодирования, может повлиять на степень достоверности искомой информации. В 45 случаях инцидент был закодирован как Y09 (нападение неуточненным способом), типичными записями были «Убийство» или «Убийство, обстоятельства не указаны», в 2 случаях - как Y08 - «Убийство. Нападение другими уточненными способами», причем способ почему-то не указывался. Несмотря на то, что подобное определение является с точки зрения МКБ вполне корректным, подобные записи нельзя считать исчерпывающими. Вследствие такой ситуации (указание кода без описания способа убийства, а также с формальной его характеристикой) в 169 случаях, т.е. в 15,6% насильственных смертей способ нанесения смертельных повреждений, строго говоря, не вполне достоверен. Тем не менее, в дальнейшем анализе классификация событий, когда отсутствует запись о способе убийства, но имеется код, учет будет вестись в соответствии с кодом.

Анализируя картину насильственных смертей, следует учитывать, что, как и в случае суицидов, убийства имеют выраженную гендерную специфику, поэтому будет отдельно анализироваться картина смерти 865 мужчин и 216 женщин трудоспособных возрастов, погибших в 2003 г. в Москве вследствие убийств.

Из табл. 8 видно, что наиболее часто (в 374 случаях из 865, т.е. в 43,2%) мужчины погибали от колото-резаных ранений (контакт с острым предметом), причем в 23 случаях это следовало только из кода инцидента. На 2 месте (218 случаев или 25,2%) были смерти вследствие контакта с тупым предметом, но в этом случае запись о способе убийства отсутствовала более чем в четверти случаев (62 случая или 28,4%). В 141 случае (16,3%) смерть последовала от огнестрельных ранений (соответствующая запись отсутствовала только в 3 случаях). Значимость других способов резко снижается: так, вследствие воздействия физической силы (попросту говоря, избиений) погибло 47 (5,4%), от удушений - 41 (4,7%), от убийства неуточненным способом - 35 (4%) мужчин. Иными способами в течение года было убито 10 мужчин (совокупная значимость этих смертей составила 1,2%).

В женской популяции наибольшее число смертей (80 из 216) также произошло вследствие колото-резаных ранений, однако их значимость была заметно меньшей, чем у мужчин (37% против 43,2%). На 2 месте, как и у мужчин, контакт с тупым предметом (55 смертей), таким образом, значимость этого способа нанесения повреждений у женщин практически такая же, как у мужчин (25,5%). Однако у женщин существенно возрастает значимость удушений - таким шекспировским способом было убито 32 женщины (14,8% против 4,7% у мужчин). Значимость огнестрельных ранений у женщин вдвое ниже, чем у мужчин (8,3% против 16,3%), подобным образом погибло 18 женщин. Отметим, что от террористических актов погибло значительно больше женщин, нежели мужчин (10 против 3, т.е. 4,6% всех смертей от внешних причин), столько же женщин было убито неуточненным способом.

Сравнивая картину убийств в мужской и женской популяции, можно отметить большую значимость огнестрельных ранений у мужчин и большую значимость удушений у женщин. Значимость ранений, нанесенных тупым предметом, оказалась практически одинаковой у мужчин и у женщин. Относительно незначительной (5,4% и 2,8% соответственно) оказалась доля смертей вследствие избиений (Нападение путем применения физической силы).

Таблица 8

Распределение смертей 20-59-летнего населения Москвы от убийств по способу убийства и характеру повреждений (2003 г.).

Сопоставление способа убийства с характером травм указывает на непротиворечивость сложившейся картины, только в нескольких случаях клиническая картина не совпадала со способом убийства: так, у мужчины 54 лет отмечено убийство путем нападения с применением тупого предмета (Y000), с одной стороны, и ожоги 60% поверхности тела (T293), 3 случая убийства вследствие контакта с тупым предметом (Y00), клиническим отражением которого послужило отравление алкоголем (Т510), еще один - закодированный контакт с тупым предметом на фоне отравления угарным газом, а также 3 случая гипотермии (Т68), причем в одном случае убийство было совершено неуточненным способом (Y099), только код), в другом - зафиксировано нападение с применением тупого предмета (Y009), в третьем - повреждение острым предметом (Х990) с отметкой об острой кровопотере.

В женской популяции также отмечалась гипотермия (Т68), с одной стороны и убийство с применением физической силы (Y049, только код), а также убийство вследствие контакта с тупым предметом (Y000), клиническим отражением которого стало отравление угарным газом (Т58).

Безусловно, описанные ситуации вполне логически объяснимы, однако из Свидетельства остается непонятной причина смерти - полученные травмы или последующие (замерзание, отравление угарным газом) или предшествующие (отравление алкоголем) события.

В целом можно констатировать, что и у мужчин и у женщин ведущими повреждениями, приведшими к смерти, были травмы грудной клетки, головы и сочетанные травмы, однако если у мужчин травмы органов грудной клетки лидировали, то у женщин они занимали 3 место (27,7% и 18,1% соответственно), у женщин 1 место занимали сочетанные травмы, находившиеся на 3 месте у мужчин (24,1% и 21,5% соответственно), травмы головы были вторыми и у мужчин и у женщин (23% и 20,4%). Далее у мужчин следовали травмы брюшной полости (у женщин - только 6 место), их вклад составил 8,8% и 6,5% соответственно, и травмы шеи (5 место у мужчин и у женщин, соответственно 6,2% и 9,3%). Асфиксия занимала только 6 место у мужчин, но 4 место у женщин (4,3% и 13,9%).

Наиболее часто (в 21,3% случаев) мужчины погибали от колото-резанных ранений в область грудной клетки, почти вдвое реже (в 11,4% случаев) - от травм, нанесенных тупым предметом в область головы, далее следовали сочетанные травмы вследствие контакта с острым предметом и огнестрельных ранений (7,3% и 6,7%), а также огнестрельные ранения головы (5,5%). 5,1% обусловлено колото-резаными ранениями шеи (табл. 8).

У женщин одинаковой (по 30 случаев, или 13,9%) была значимость колото-резаных ранений грудной клетки и асфиксии вследствие удушений, на 2 месте (11,6%) находились травмы головы вследствие контактов с тупым предметом, в 8,3% случаев женщины погибали от колото-резаных ранений в области шеи, далее следовали сочетанные травмы вследствие контакта с острым и тупым предметом (6,9% и 6% соответственно) (табл. 8).

Вклад остальных инцидентов и у мужчин и у женщин не превысил 5%.

Таким образом, специфическими для мужчин являются огнестрельные ранения (сочетанные и черепно-мозговые), для женщин, безусловно, удушения.

Таким образом, из 1090 инцидентов, закодированных как «нападения» (убийства), явная ошибка была допущена в 9 случаях. При этом, однако, нельзя забывать, что 28 инцидентов с записью «убийство» проходили под рубрикой «повреждения с неопределенными намерениями», 22 - как «все другие и неуточненные несчастные случаи», 1 - как «случайное падение», 3 - как самоубийство, 3 - как ДТП. Отметим, что еще 14 свидетельств, где присутствовала запись «убийство», не входили в крупные блоки (так, 6 инцидентов были закодированы как Х00-Х089 - Воздействие дыма, огня и пламени).

Таким образом, только за счет неправильной кодировки, реальное число убийств среди трудоспособного населения Москвы возрастает на 6,6%. При этом не принимаются в учет многочисленные смерти вследствие контактов с тупым и острым предметом и пр., которые, если оставить в стороне юридическую казуистику, а считать убийством лишение одним человеком жизни другого, безусловно, следует рассматривать как смерти вследствие нападений (убийств).

Дорожно-транспортные происшествия.

Наиболее массовыми (и, на первый взгляд, наиболее очевидными) из смертей от внешних причин и у мужчин и у женщин являются дорожно-транспортные происшествия - от них, судя по кодам V01-V99, в течение 2003 г. в Москве погибло 1715 человек. В 3 случаях, несмотря на коды ДТП (V030, V049 и V99), судя по записям, речь идет об убийствах.

Гораздо более настораживает, что в 412 случаях, т.е. у 33,9% всех, погибших в течение года от ДТП, присутствует запись «Род смерти не установлен. Транспортный случай», причем наиболее часто - в 181 случае - инцидент был закодирован как V99 (Транспортный несчастный случай неуточненный);

в 70 случаях - как V05 (Пешеход, пострадавший при столкновении с поездом или другим железнодорожным транспортным средством);

в 46 случаях - как V89 (Несчастный случай, связанный с моторным или немоторным транспортным средством неуточненного вида);

в 38 случаях - как V09 (Пешеход, пострадавший в результате других и неуточненных транспортных несчастных случаев);

в 23 случаях - как V49 (Лицо, находившееся в легковом автомобиле и пострадавшее в результате другого и неуточненного транспортного несчастного случая);

в 18 случаях - как V81 (Лицо, находившееся в поезде или другом железнодорожном транспортном средстве и пострадавшее в результате транспортного несчастного случая);

в 8 - как V03 (Пешеход, пострадавший при столкновении с легковым автомобилем, грузовым автомобилем типа пикап или фургоном);

в 7 случаях - как V43 (Лицо, находившееся в легковом автомобиле и пострадавшее при его столкновении с легковым автомобилем, грузовым автомобилем типа пикап или фургоном);

в 4 случаях коды (V12-V19) свидетельствуют о велосипедисте, пострадавшем в результате транспортного несчастного случая,

в 3 случаях - как V29 (Мотоциклист, пострадавший в результате другого и неуточненного транспортного несчастного случая); также имели место по 3 инцидента, зашифрованные как V30 (Лицо, находившееся в трехколесном моторном транспортном средстве и пострадавшее при его столкновении с пешеходом или животным) и как V33 (Лицо, находившееся в трехколесном моторном транспортном средстве и пострадавшее при его столкновении с легковым автомобилем, грузовым автомобилем типа пикап или фургоном);

в 2 случаях - как V34 (Лицо, находившееся в трехколесном моторном транспортном средстве и пострадавшее при его столкновении с тяжелым грузовым автомобилем или автобусом);

по 1 случаю было закодировано как V01 (Пешеход, пострадавший при столкновении с велосипедистом), V04 (Пешеход, пострадавший при столкновении с тяжелым грузовым автомобилем или автобусом), V44 (Лицо, находившееся в легковом автомобиле и пострадавшее при его столкновении с тяжелым грузовым автомобилем или автобусом), V47 (Лицо, находившееся в легковом автомобиле и пострадавшее при его столкновении с закрепленным или стационарным объектом), V48 (Лицо, находившееся в легковом автомобиле и пострадавшее в результате транспортного несчастного случая без столкновения) и как V87 (Дорожный несчастный случай уточненного характера, но с неизвестным способом передвижения пострадавшего).

Весь этот мартиролог приведен для того, чтобы продемонстрировать все разнообразие случаев, включенных в число дорожно-транспортных происшествий, несмотря на отметку «Род смерти не установлен»: любое ДТП без свидетелей можно охарактеризовать подобным образом, однако эксперты совершенно справедливо не задавались в этом случае вопросом о намерениях - криминалисты отмечают, что нет менее надежного способа убийства/самоубийства, нежели ДТП, очень велика вероятность, что жертва или суицидент останется в живых, даже с риском получить тяжкие повреждения. Однако возникает вопрос: почему в большом числе случаев, как отмечалось выше, абсолютно сходные случаи оказались в числе других несчастных случаев, повреждений с неопределенными намерениями или даже падений?

Говоря о дорожно-транспортных происшествиях, следует помнить, что их жертвами могут оказаться как лица, находящиеся в автомобиле (водитель или пассажир), так и пешеходы. Судя по кодам (V01-V09), к пешеходам относились 565 человек, однако анализ записей позволил выявить еще 14 сбитых пешеходов, причем в половине случаев, судя по кодам, эти лица отнесены к «находящимся в автомобилях», в половине - к «пострадавшему в результате неуточненного транспортного несчастного случая» (V899) или же жертвам «транспортного несчастного случая неуточненного» (V99). Вряд ли реальное число пешеходов, погибших в течение года на московских дорогах, ограничивается отмеченными 579 человеками - судя по всему, именно смерти пешеходов лежали в основе рубрик V899 и V99, обусловивших группы тех, род смерти которых не известен. Более того, даже если искомая запись не присутствует, в подавляющем большинстве случаев мы не располагаем информацией, позволяющей разделить пошедших в разработку под кодами V899 и V99 на «пешеходов» и «автомобилистов». Таким образом, почти в четверти случаев (23,7%) статус тех, кто погиб в ДТП, невозможно восстановить ни на основании записей в Свидетельстве, ни на основании указанных там кодов, в трети (в 33,8%) случаев речь идет о пешеходах, в 42,5% случаев - об автомобилистах.

Представляется целесообразным сопоставить характер полученных травм с ситуацией (автомобилист, пешеход, неизвестно), в которой находилась жертва ДТП. Укажем, что в целом Свидетельства о смерти погибших в ДТП заполняются полнее, чем в среднем по внешним причинам: только в 64 случаев кодировка смерти по характеру повреждений отсутствовала (отметим, правда, что в 25 случаях не было ни малейшего описания клинической картины смерти).

Из табл. 9 видно, что в группе автомобилистов смерть наступала чаще всего от сочетанных и черепно-мозговых травм, причем если в мужской популяции явно доминировали сочетанные травмы, которыми определялось 44,8% всех смертей против 29% черепно-мозговых, то у женщин их значимость была достаточно близка, с некоторым преобладанием травм головы (34,4% против 36,1%). При этом доля травм органов грудной клетки мало различалась в мужской и женской популяции (15% против 18%). В группе пешеходов гендерная специфика практически отсутствовала: так, находившимися на 1 месте черепно-мозговыми травмами было обусловлено 52,6% у мужчин и 50,7% у женщин, на 2 - сочетанные травмы (их вклад и в мужской и в женской популяции составил 28,7%), на 3 - торакальные травмы (4,5% и 6,6% соответственно). Среди лиц, чей статус в ДТП был неизвестен, явно доминировали сочетанные травмы (75,6% и 81,4% соответственно), далее следовали черепно-мозговые травмы (16,9% и 12,4%), травмами грудной клетки было обусловлено 2,6% и 1% соответственно. Этими 3 типами травм обусловлено более 90% всех дорожно-транспортных смертей, независимо от роли пострадавшего и его пола.

Таблица 9

Распределение смертей от дорожно-транспортных происшествий трудоспособного населения Москвы по характеру повреждений (2003 г.).

Характер повреждений, локализация травмы	«автомобилисты»		«пешеходы»		роль неизвестна
	Число умерших		Число умерших		Число умерших
Сочетанные травмы
Грудная клетка
Брюшная полость
Асфиксия
Токсическое воздействие
Гипотермия
Конечности
Отравление алкоголем
Остальные
Не указано
Сочетанные травмы
Грудная клетка
Брюшная полость
Токсическое воздействие
Гипотермия
Конечности
Не указано

Таким образом, анализ картины дорожно-транспортной смертности выявляет, во-первых, крайне незначительные гендерные различия. Во-вторых, картина смертности «автомобилистов» и «пешеходов» принципиально различается только долей торакальных травм: их значимость у автомобилистов обоего пола примерно втрое превышает таковую у пешеходов. В этой ситуации торакальные травмы могут выступать своеобразным маркером положения погибшего в ДТП: низкий вклад ранений органов грудной клетки в группе «неизвестных» явно сближает ее с пешеходами, а не с автомобилистами. Таким образом, с высокой степенью вероятности можно предположить, что подавляющее большинство смертей, прошедших в разработку под рубриками V899 и V99, являются смертями пешеходов, а не автомобилистов. Косвенным доказательством этого предположения является и крайняя размытость причины смерти: действительно, МКБ-Х регламентирует дорожно-транспортный травматизм максимально подробно, и, если речь идет о лице, находившемся в автомобиле, охарактеризовать род его смерти не представляется сколько-нибудь затруднительным, но определить род смерти пешехода, сбитого на дороге в отсутствие свидетелей, с формальной точки зрения (несчастный случай, самоубийство, убийство) действительно представляется затруднительным.

Завершая обсуждение дорожно-транспортного травматизма, подчеркнем, что, говоря о ДТП, мы изначально не ставили вопрос о «роде смерти», который в трети случаев был «не определен»: выше уже отмечалось, что в контексте ДТП вопрос о намерениях представляется явно надуманным. С другой стороны, нельзя забывать, что даже если опустить проблему намерений как избыточную, картина ДТП - наиболее очевидных внешних смертей - оказывается крайне размытой: около четверти погибших в ДТП проходили под рубриками V89 и V99 (неуточненные транспортные случаи), не позволяя ответить на основной вопрос дорожно-транспортного травматизма: кем - пешеходом или автомобилистом - являлся погибший. Поскольку дорожно-транспортный травматизм, исходя из МКБ-Х, является максимально (может быть, даже излишне) детализированным, такая ситуация могла сложиться только при очень приблизительном кодировании происшедших событий.

Таким образом, можно констатировать, что детальный анализ Свидетельств о смерти выявил, во-первых, массу несоответствий между записями об обстоятельствах и характере смерти от травм и отравлений и классификацией этих событий по кодам МКБ, причем это касается абсолютно всех ведущих внешних причин. Возникает вполне закономерный вопрос: может быть, при дальнейшей разработке эти несоответствия в первичных документах (Свидетельствах) были устранены, и в официальную статистику пошла скорректированная информация? К сожалению, это не так: различия между числом умерших от основных причин по кодам Свидетельств и данными официальной статистики, как правило, не превышает 2%; если же опираться на структуру травматической смертности по этим критериям, то разница между вкладами отдельных причин по кодам, указанным в Свидетельствах, и данными официальной статистики, не превышает 0,5%. Следовательно, с высокой долей вероятности можно утверждать, что официальная статистика, на основании которой принимаются административные решения, основана именно на кодах, с многочисленными ошибками в которых мы столкнулись в процессе анализа Свидетельств о смерти.

Второй, но, на наш взгляд, гораздо более важный, принципиальный вопрос - это проблема размытых, неопределенных диагнозов: даже после детальной обработки информации, содержащейся в Свидетельствах о смерти, с одной стороны, и при рассмотрении всех ДТП, как абсолютно однозначных событий, доля инцидентов, где род смерти, ее обстоятельства, намерения, факторы и т.п., остаются неуточненными, приближается к трети всех смертей от внешних причин, а если провести анализ по 5 ведущим причинам (убийства, самоубийства, падения, повреждения без уточнений, другие несчастные случаи) - превысит 40%.

Возникает вопрос: как могла сложиться ситуация, когда 30%-40% травматических, а, значит, напрямую социально обусловленных смертей трудоспособного населения столицы остается до конца не изученной?

В недавно проведенном исследования Вайсмана Д.А., Дубровиной Е.В., Редько А.Н. указывается, что такая картина может сложиться под давлением сотрудников органов милиции, не желающих заниматься расследованием случаев убийства, в особенности касающихся социально дезадаптированных личностей. В этих случаях, пока не заведено уголовное дело, в медицинском свидетельстве слово «убийство» не подчеркивается, а выбирается пункт «род смерти не установлен». При этом наблюдается несоответствие подходов в трактовке терминов, принятых в органах статистики при разработке смертности, и в органах внутренних дел. В последних не считают убийством смерть, если не было доказано намерения убить. Это трактуется как «тяжкие повреждения, повлекшие смерть» (например, ударили не острием топора, а обухом, а значит, пострадавший мог и не умереть).

При этом отмечается, что, по существующему законодательству, медицинское свидетельство о смерти должно быть выдано в 3-дневный срок с момента поступления трупа в бюро СМЭ. Однако в подавляющем большинстве случаев экспертиза проводится более значительное время. Поэтому выдается предварительное свидетельство о смерти, не содержащее полного объема сведений в связи с продолжающейся экспертной работой. После завершения экспертной работы и оформления «заключения эксперта» законодательство предусматривает выдачу свидетельства о смерти с пометкой «взамен предварительного», в котором находили бы отражение все окончательно установленные обстоятельства смерти и причина смерти. Возникают большие сомнения, что в статистическую разработку идет именно эта, наиболее достоверная информация, а не данные, содержащиеся в предварительном Свидетельстве.

К сожалению, круг проблем, обусловливающих крайне низкое качество данных, не ограничивается приведенными выше хотя и важными, но все-таки техническими проблемами: так, в приказе Минздрава РФ № 161 от 24.04.2003 г. утверждается, что «:Невозможность установления рода смерти или обстоятельств и места травмы к моменту выдачи свидетельства о смерти не является основанием для выдачи предварительного свидетельства о смерти; в этом случае в бланке подчеркивают - род смерти не установлен». Такая трактовка явно призывает не проводить замену свидетельства даже при дальнейшем установлении истинной причины смерти. При этом тактика выбора причины смерти, которая доводится до судебно-медицинских экспертов и патологоанатомов, базируется на установлении возможностей. Так, убийство будет выбрано лишь в том случае, когда не было других возможностей нанести обнаруженные повреждения .

Таким образом, ситуация, сложившаяся в Москве, не случайна, а является закономерным следствием в том числе и политики Министерства здравоохранения, оформленной соответствующими инструктивно-методическими и нормативными документами.

При этом нельзя забывать, что разработанная в Женеве классификация причин смерти, явно не учитывающая российские реалии, позволяет (даже без поощрений отечественного Минздрава) на совершенно законных основаниях манипулировать диагностикой внешних причин смерти, особенно в контексте социально значимых причин, перебрасывая имеющие общественный резонанс убийства и самоубийства в мало кому интересные «повреждения с неопределенными намерениями», «случайные падения» и «все другие несчастные случаи».

Кроме того, этому способствует устаревшая система формирования Росстатом в рамках краткого перечня причин рубрики «все другие и неуточненные несчастные случаи»: при сложившемся подходе не учитывается изменившийся в последние 20 лет социальный фон в стране, и в одном и том же блоке оказываются смерти вследствие производственных травм, с одной стороны, и обморожений - с другой.

Чтобы оценить реальную ситуацию, мы попробовали отойти от кодирования как основы классификации, с одной стороны, и несколько более подробно, чем принято, детализировать рубрики МКБ, - с другой. При этом мы сочли необходимым выделить группу погибших вследствие дорожно-транспортных происшествий, охлаждений, вследствие несчастных случаев, связанных с производством, а также в результате несчастных случаев как таковых, т.е. трагического стечения обстоятельств, без учета конкретного механизма смерти. Отметим, что к погибшим вследствие производственного травматизма отнесены все инциденты с соответствующей пометкой, вместе с тем, группа несчастных случаев, не связанных с производством, т.наз. бытовых, представляется не столь определенной: в нее вошли смерти с четко обозначенной картиной происшедшего, указывающего на непреднамеренность события, например, асфиксии вследствие попадания инородного тела в дыхательные пути (запись «подавился куском мяса» и т.п.), часть утоплений (утонул, купаясь в Москве-реке), часть падений (упал на лестнице, упал на улице или хотя бы падение из положения стоя)4. Отдельно выделяется группа погибших вследствие контакта с тупыми и острыми предметами, а также вследствие огнестрельных ранений, при условии, что в Свидетельстве присутствует пометка «Род смерти не указан» - на наш взгляд, если оставить в стороне вопрос о намерениях, эти события являются резервуаром насильственных смертей. Такой подход позволяет более четко выявить группу умерших вследствие самоубийств и убийств.

Таблица 10

Распределение смертей трудоспособного населения Москвы от травм и отравлений согласно записям в медицинском свидетельстве о смерти (2003 г.).

Причина смерти
	Число умерших		Число умерших
Дорожно-транспортные происшествия
Несчастные случаи, не связанные с производством
Повреждения неизвестного рода, намерения и т.п.
Падения по неизвестной причине
Случайные отравления алкоголем
Другие случайные отравления
Переохлаждения
Несчастные случаи, вызванные огнем
Несчастные случаи, связанные с производством
Самоубийства
Повреждения вследствие контактов с тупым и острым предметом, огнестрельные ранения с неопределенными намерениями
Убийства
Остальные

Анализ записей показал, что от дорожно-транспортных происшествий в Москве в 2003 г. погибло лиц трудоспособных возрастов на 5% больше, чем это следует из соответствующих кодов (1365 против 1298 мужчин и 437 против 417 женщин), число суицидентов выросло почти на 3% в мужской и более чем на 7% в женской популяции (640 против 622 мужчин и 165 против 149 женщин), число убийств также выросло на 6,2% и 3,7% соответственно (927 против 873 мужчин и 225 против 217 женщин). При этом достаточно обширная группа погибших вследствие контакта с тупым или острым предметом, а также от огнестрельных ранений (242 мужчины и 36 женщин) позволяет более чем обоснованно предположить, что реальное число погибших вследствие нападений в 2003 г. превышало официальное не менее чем на четверть в мужской и на 16% в женской популяции. Существенно (с 915 до 736 случаев) удалось снизить число мужчин, погибших вследствие падений. Вместе с тем, даже детальный анализ оставляет группу погибших вследствие падений многочисленной - 938 человек (736 мужчин и 202 женщины): содержащиеся в свидетельствах записи не позволяют объективно интерпретировать эти события.

Вследствие производственных травм погибло 108 человек (из них - только 1 женщина); вследствие несчастных случаев, не связанных с производством - 516 человек (447 мужчин и 69 женщин), независимо от типа происшедшего (падение, утопление, попадание инородного тела в дыхательные пути и т.д.). Необходимо обратить внимание на значительное число смертей вследствие обморожений - 468 человек (392 мужчин и 76 женщин) (ср. табл. 2 и 10).

Такой подход позволяет существенно снизить число «размытых» смертей, относящихся в первую очередь к повреждениям с неопределенными намерениями и другим несчастным случаям: если их совокупное количество, согласно кодам, превысило 2000 человек (1747 мужчин и 346 женщин), то, исходя из содержательной интерпретации, к событиям, картина которых оказалась неясной (неопределенные род, намерения, факторы и т.п.), относилось 927 смертей (776 мужчин и 151 женщина).

Таким образом, значимость дорожно-транспортных происшествий среди смертей от внешних причин составила 21% в мужской и 28% в женской популяции. На 2 место вышли убийства (14,2% и 14,4% соответственно), причем с учетом латентных, но явно насильственных смертей (контакт с тупым и острым предметом, огнестрельные ранения) их доля возрастает до 17,9% и 16,7%. Далее в мужской популяции следуют мало, на наш взгляд, различающиеся инциденты - «неизвестные» (неопределенный род, обстоятельства, намерения, фактор и т.п.), вклад которых составил 11,9%, и падения, род и намерения которых также неизвестны (11,3%). Завершают пятерку ведущих причин самоубийства (9,8%). В женской популяции на 3 месте оказываются падения (12,9%), далее следуют самоубийства (10,6%), «неизвестными» смертями (неопределенный род, обстоятельства, намерения, фактор и т.п.) обусловлено 9,7% всей травматической смертности женщин трудоспособного возраста.

Следует отметить достаточно высокую долю переохлаждений (соответственно 6% и 4,9%), благодаря чему эти малоцивилизованные причины заняли 7 место у мужчин и 6 - у женщин, а также достаточно высокую долю погибших вследствие пожара (4% и 4,6%)5. При этом крайне низкой представляется значимость производственного травматизма (1,6% в мужской и 0,1% в женской популяции): даже если предположить его двукратный недоучет, его доля будет заметно ниже, чем, например, вклад отравлений алкоголем или переохлаждений (табл. 10).

Таким образом, представляется, что анализ записей Свидетельств о смерти является несравненно более информативным, нежели официальная статистика.

Литература:

1. Вайсман Д.А., Дубровина Е.В., Редько А.Н. Информационное обеспечение исследований по проблемам смертности в России. //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. М., 2006. № 6, с. 31-38.
2. Дубровина Е.В. Медико-социальная трансформация травматической смертности в период экономических реформ (на примере Кировской области): Дисс. канд. мед.наук. М., 2005.
3. Иванова А.Е., Семенова В.Г. Новые явления российской смертности. //Народонаселение. М., 2004. № 3. с. 85-93.
4. Иванова А.Е., Семенова В.Г., Землянова Е.В. Тенденции и особенности смертности населения Москвы. В: "Демографическая ситуация в Москве и тенденции ее развития". (Под ред. проф. Л.Л. Рыбаковского М., 2006, с. 78-172.
5. Иванова А.Е., Семенова В.Г. Некоторые критерии оценки и прогноза эпидемиологической ситуации в России. //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. М., 2006. № 6, с. 11-21.
6. Иванова А.Е., Семенова В.Г., Дубровина Е.В. Маргинализация российской смертности. http://www.demoscope.ru/weekly/2004/0181/index.php
7. Семенова В.Г., Гаврилова Н.С., Евдокушкина Г.Н. и др. Качество медико-статистических данных как проблема современного российского здравоохранения. //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. М., 2004. № 2, с. 11-19.
8. Семенова В.Г., Дубровина Е.В., Гаврилова Н.С. и др. О проблемах травматической смертности в России (на примере Кировской области). //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. М., 2004. № 3, с. 3-10.
9. Семенова В.Г., Дубровина Е.В., Гаврилова Н.С. и др. Оценки реальных уровней насильственной смертности в России. //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. М., 2005. № 3, с. 14-23.

Просмотров: 35933

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0

Транскрипт

1 Материалы сайта ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОРГАНИЗАЦИИ И ИНФОРМАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» Руководство по кодированию причин смерти г. Москва, 2008г. 1

2 УДК ББК Основное учреждение-разработчик: Федеральное государственное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Руководство подготовлено авторским коллективом в составе: к.м.н. Э.И. Погореловой (ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава) к.м.н. Е.М. Секриеру (ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава) к.м.н. Д.Ш. Вайсмана (ГУЗ ТОМИАЦ) к.м.н. В.В. Антонюка (ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава) Научный редактор д.м.н., профессор Леонов С.А. (ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава) Руководство по кодированию причин смерти. М.: ЦНИИОИЗ, с. ISBN Руководство предназначено для практических врачей всех клинических специальностей, патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов, организаторов здравоохранения, медицинских статистиков, а также для студентов медицинских средних и высших учебных заведений. 2

3 Введение Смертность населения в Российской Федерации к началу ХХI века приобрела свои особенности - это крайне низкая продолжительность жизни российских граждан, значительные потери населения в трудоспособном возрасте, проблемы, прежде всего мужской смертности и вступление России на ранее неизведанный путь обратного эпидемиологического развития. Помимо увеличения масштабов потерь, произошла качественная деформация структуры причин смерти, определяющих потери продолжительности жизни за счет увеличения вклада предотвратимых причин. Круг видов патологии заметно расширился за счет болезней органов пищеварения, инфекций и неточно обозначенных состояний. Стадию эпидемиологического развития страны определяют возрастные, гендерные, нозологические и социальные деформации смертности. Статистика смертности является одним из основных источников медицинской информации, она позволяет получить надежные данные о здоровье населения. В то же время по статистике смертности можно судить о качестве диагностики и лечения населения. Наши исследования показали, что достоверность учета причин смерти в учреждениях здравоохранения (Красноярский и Ставропольский края, Тульская и Владимирская области и др.) находится в диапазоне и в целом по области (краю) составляет 50%. В основе ошибок заполнения медицинского свидетельства о смерти лежат недостаточная клиническая подготовка врачей и отсутствие навыков работы с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (далее - МКБ-10) по выбору и кодированию первоначальной причины смерти. Отсутствие утвержденной инструкции о порядке заполнения медицинского свидетельства о смерти (учетной формы 106/у-98), утверждѐнного приказом Минздрава России от г. 241, приводит к тому, что на местах разрабатываются собственные инструкции, которые в ряде случаев противоречат принятым правилам и установкам. Всѐ это требует улучшения информационно-статистического обеспечения органов исполнительной власти и здравоохранения по вопросам статистики причин смертности, направленной на получение качественной, своевременной и полной статистики. Таким образом, проблемой статистики смертности является низкая достоверность причин смерти. Целью «Руководства по кодированию причин смерти» является подготовка материалов для лиц, осуществляющих кодирование причин смерти, и разработка рекомендаций по представлению и интерпретации данных о смертности на основе МКБ-10. Это Руководство дает общее представление об МКБ-10, содержит порядок заполнения медицинского свидетельства о смерти, а также правила выбора и кодирования первоначальной причины смерти. 3

4 Много нового материала посвящено особенностям кодирования основных классов болезней, которые являются причиной смерти 80% населения России. Особое внимание уделено практическим аспектам и разбору типичных ошибок врачей при заполнении медицинских свидетельств о смерти. Мы рассчитываем на то, что данное Руководство позволит повысить знания и навыки врачей в работе с МКБ-10 по кодированию причин смерти, что будет способствовать получению достоверной статистики причин смерти для принятия управленческих решений. 4

5 Глава 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕЖДУНАРОДНОЙ СТАТИСТИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ И ПРОБЛЕМ, СВЯЗАННЫХ СО ЗДОРОВЬЕМ, 10 ПЕРЕСМОТРА 1.1. Цель МКБ-10 и ее использование 1.2. «Семейство» классификаций 1.3. Общие принципы классификаций болезней 1.4. Базовая структура МКБ Тома Классы Блоки Трехзначные рубрики Четырехзначные рубрики Дополнительные градации для использования на уровне пятого или последующих знаков кода Использование кодов «U» В Российской Федерации МКБ-10 принята приказом Минздрава России от г. 170 как единый нормативный документ для формирования системы учета и отчетности в здравоохранении. Эта классификация используется для учета и отчетности заболеваемости, причин смерти и обращаемости населения во всех амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях здравоохранения всех ведомств, а также является обязательной для частнопрактикующих врачей. В 1999г. МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории Российской Федерации ЦЕЛЬ МКБ-10 И ЕЁ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра можно определить как систему рубрик, в которые конкретные нозологические единицы включены в соответствии с принятыми критериями. Целью МКБ-10 является создание условий для систематизированной регистрации, анализа, интерпретации и сравнения данных о смертности и заболеваемости, полученных в разных странах и в разное время. МКБ используется для преобразования словесной формулировки диагнозов болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в буквенноцифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, извлечения и анализа данных. МКБ-10 стала стандартной международной диагностической классификацией для всех общих эпидемиологических целей и многих целей, связанных с управлением здравоохранением. Они включают анализ общей ситуации со здоровьем групп населения, а также мониторинг частоты и распространенности болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в их 5

6 взаимодействии с различными факторами, такими как некоторые особенности или обстоятельства, влияющие на отдельных лиц. В то же время МКБ-10 не предназначена для индексации всех отдельных клинических случаев. Имеются трудности в использовании МКБ для изучения финансовых вопросов, таких как выписка счетов или распределение ресурсов. Первоначально МКБ использовалась как классификация причин смерти, указанных в свидетельстве о смерти. Позднее ее рамки расширены, чтобы включить диагнозы для статистики заболеваемости. МКБ предназначена, главным образом, для классификации болезней и травм, имеющих официальный диагноз, в то время как не каждое обращение за медицинской помощью может быть обозначено с помощью официального диагноза. Поэтому МКБ предусматривает возможность обработки данных в широком спектре признаков, жалоб, социальных обстоятельств, которые могут указываться вместо диагноза в медицинской документации «СЕМЕЙСТВО» КЛАССИФИКАЦИЙ Хотя МКБ можно использовать в различных целях, но она не всегда позволяет включить достаточно детальные данные по некоторым специальностям, иногда возникает необходимость в информации по различным характеристикам классифицированных состояний. Кроме того, было предложено включить в МКБ информацию, касающуюся состояния здоровья и медицинской помощи. Поэтому возникла необходимость создания «семейства» классификаций болезней и проблем, связанных со здоровьем. Существует две основные группы классификаций. Классификации первой группы охватывают данные, относящиеся к диагнозам и состояниям здоровья, и строятся непосредственно на основе МКБ. К ним относятся: 1). Специальные перечни статистических разработок. Они вытекают из МКБ-10, используются для представления данных и облегчения анализа сведений о состоянии здоровья и его динамики путем сокращения перечня рубрик. Они используются для разных форм статистической разработки данных о смертности и заболеваемости. Эти перечни рекомендованы для международных сравнений и публикаций. Существует пять таких перечней: четыре для данных о смертности и один для данных о заболеваемости. 2) Специализированные варианты, которые объединяют в одном компактном томе те разделы и рубрики, которые относятся к конкретной специальности. Существует несколько специализированных вариантов путем расширения перечня рубрик для специализированных классификаций (онкология, стоматология, дерматология, психиатрия и др.). Они опубликованы отдельно от основной МКБ и используются по мере необходимости. В этих томах сохраняются трехзначные и четырехзначные подрубрики основной классификации-мкб-10, а большая детализация достигается за счет использования пятого и последующих знаков кода. Вторая группа классификаций охватывает аспекты, относящиеся к нарушениям здоровья, которые не вписываются в формальные диагнозы, а 6

7 также другие классификации, касающиеся медицинской помощи. Она включает классификации инвалидности, медицинских и хирургических процедур, причин обращения в учреждения здравоохранения. Международная номенклатура болезней (МНБ) является важной частью «семейства» классификаций. Главная цель МНБ это дать каждой нозологической единице одно рекомендованное название. Основными критериями выбора этого названия должны быть следующие: - специфичность, т.е. применяемость к одной и только одной болезни; - однозначность, чтобы название, насколько это возможно, само указывало на суть болезни; - простота названия болезни; - название должно основано на ее причине, насколько это возможно. Вместе с тем не всегда удается следовать этим критериям. Многие широко распространенные названия болезней, не отвечающие этим принципам, сохранены как синонимы. С другой стороны, некоторые широко распространенные названия (болезнь Паркинсона или болезнь Аддисона) сохранены. Каждой болезни или синдрому с рекомендованным названием дается однозначное и, по возможности, краткое определение. После каждого определения приводится перечень синонимов. Предполагается, что МНБ будет дополнять МКБ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИЙ БОЛЕЗНЕЙ Статистическая классификация болезней должна ограничиться определенным числом взаимоисключающих рубрик, которые охватывают всю совокупность патологических состояний. Рубрики следует выбирать таким образом, чтобы облегчить статистическое изучение болезней. Конкретная болезнь, имеющая особую значимость для здравоохранения или высокую распространенность, должна быть представлена отдельной рубрикой. Каждая болезнь или патологическое состояние должны занимать строго определенное место в перечне рубрик. Таким образом, на протяжении всей классификации должны быть предусмотрены рубрики для других и смешанных состояний, которые не могут быть отнесены к каким-либо конкретным рубрикам. Число состояний, отнесенных к смешанным рубрикам, должно быть минимальным. Именно элемент группировки отличает статистическую классификацию от номенклатуры болезней, которая должна иметь отдельные заглавия для каждой известной болезни. Концепции классификации болезней и номенклатуры болезней тем не менее тесно связаны, поскольку номенклатура часто бывает организована по системному принципу. Статистическая классификация болезней имеет иерархическую структуру с подразделами, что позволяет допускать различные уровни детализации. 7

8 Статистическая классификация болезней должна обеспечивать возможность идентифицировать конкретную болезнь и представлять статистические данные по широким группам, чтобы получить полезную и понятную информацию БАЗОВАЯ СТРУКТУРА МКБ Тома Классы Блоки Трехзначные рубрики Четырехзначные рубрики Дополнительные градации для использования на уровне пятого или последующих знаков кода Использование кодов «U». МКБ является переменно осевой классификацией, структура которой была предложена Уильямом Фарром. Он предложил для практических и эпидемиологических целей сгруппировать данные о болезнях следующим образом: - эпидемиологические болезни, - конституциональные или общие болезни, - местные болезни, сгруппированные по анатомической локализации, - болезни, связанные с развитием, - травмы. Две первые и две последние группы из перечисленных выше являются «специальными группами». Оставшаяся группа «местных болезней, сгруппированных по анатомической локализации» включает в себя классы МКБ для каждой из основных систем организма. Различия между классами, относящимся к «специальным группам», и классам, относящимся к «системам организма», имеет практическое значение для понимания структуры классификации, для кодирования и интерпретации статистических данных, полученных на еѐ основе. В этих группировках заложены приоритеты. Из всех групп приоритетными являются «специальные группы», а в «специальных группах» самой приоритетной является группа болезней, связанная с развитием. К примеру, нам нужно закодировать ревматический стеноз митрального клапана у беременной женщины. Мы можем найти код в классе «Болезни системы кровообращения» (I05.0), но это не будет относиться к нашему случаю, т.к. мы имеем дело с беременной женщиной. Код нужно искать в классе «Беременность, роды и послеродовой период» (О99.4). В данном случае из двух классов, относящихся к группе «систем организма» и к «специальной группе» приоритетной является группа болезней, связанная с развитием. Структура классификации болезней, предложенная Фарром, положена в основу МКБ-10, а приоритеты, заложенные в его группировках, лежат в основе многих «включений» и «исключений». 8

10 XVIII Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин XX Внешние причины заболеваемости и смертности XXI Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения. Классы с I по XVII относятся к заболеваниям и другим патологическим состояниям, которыми широко пользуются в практическом здравоохранении при регистрации и кодировании заболеваемости и смертности. Не следует широко пользоваться классом XVIII. Во-первых, этот класс включает симптомы, а отдельные заболевания могут иметь до 20 симптомов, что приведет к завышению несуществующей заболеваемости. Во-вторых, широкое использование этого класса в отдельных учреждениях здравоохранения говорит о том, что в этом учреждении низкая квалификация врачей или недостаточная диагностическая база. Классы XIX и XX всегда используются вместе. При этом класс «Внешние причины заболеваемости и смертности» является приоритетным из этих двух классов, т.к. профилактика травм и отравлений лежит в ликвидации внешних причин. Класс XXI предназначен для классификации данных, объясняющих причину обращений в учреждения здравоохранения человека, не являющегося больным. В 2003г. в дополнение к МКБ-10 ВОЗ выделил XXII класс для специальных целей: для временного обозначения новых диагнозов неясной этиологии и бактериальных агентов, устойчивых к антибиотикам. В этом классе используется буква «U». Каждый класс содержит определенное число трехзначных рубрик, чтобы охватить весь включенный в него материал, в то же время использованы не все имеющиеся в распоряжении коды, что дает возможность для будущих пересмотров и большей детализации. Все классы имеют одинаковую структуру. Они делятся на блоки. Блоки состоят из трехзначных рубрик. Рубрики могут делиться на четырехзначные подрубрики БЛОКИ Классы подразделяются на однородные «блоки» трехзначных рубрик. В целом блоки представляют структуру класса. В классе I названия блоков отражает две оси классификации: способ передачи инфекции и широкую группу патогенных микроорганизмов. В классе II первой осью является характер новообразований, второй локализация. 10

11 Вместе с тем ряд трехзначных рубрик предназначен для важных морфологических типов новообразований. Диапазон рубрик дан в скобках после каждого названия блока ТРЕХЗНАЧНЫЕ РУБРИКИ «Сердцевиной» классификации МКБ-10 является трехзначный код, он является обязательным уровнем кодирования данных о смертности, которые передаются в ВОЗ, а также при проведении основных международных сравнений. В рамках каждого блока некоторые трехзначные рубрики предназначены только для одной болезни в силу ее значимости. Другие рубрики включают группу болезней с некоторыми общими характеристиками. И, наконец, имеются рубрики для «других» состояний, которые позволяют классифицировать большое число различных, но редко встречающихся состояний, а также «неуточненных» состояний ЧЕТЫРЕХЗНАЧНЫЕ ПОДРУБРИКИ Большинство трехзначных рубрик подразделены посредством четвертого цифрового знака после десятичной точки, чтобы можно было использовать ещѐ до 10 подрубрик. Если рубрика не подразделена, то для выравнивания рекомендуется использовать букву «Х», чтобы коды имели стандартный размер при статистической обработке данных. Четырехзначные подрубрики используются различными способами. В классе II они определяют локализацию, в классе XX определяют недорожный или дорожный несчастный случай, а также принадлежность пострадавшего (водитель, пассажир или лицо вне транспортного средства). Четвертый знак.8 обычно используется для обозначения «других» состояний, относящихся к данной трехзначной рубрике, но не перечисленных выше. При заполнении медицинской документации необходимо расшифровывать «другие» состояния, чтобы понятно было, почему это состояние классифицировано данной рубрикой. К примеру, место происшествия следует записать «лес», «река» или «железнодорожные пути», а не «другое уточненное место». Знак.9 чаще всего обозначает «неуточненное состояние», т.е. это название рубрики без дополнительных указаний. Использование большого количества подрубрик.9 при кодировании новообразований говорит о недостаточной прижизненной и посмертной диагностики заболеваний этого класса. Когда одинаковые четвертые знаки используются при градации нескольких трехзначных рубрик, смысловое значение этих четвертых знаков указывается только один раз, перед началом перечисления рубрик. К примеру, для определения разных типов абортов, осложнений сахарного диабета или язвенной болезни. Четырехзначные подрубрики рекомендованы и используются при статистических разработках. 11

12 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ГРАДАЦИИ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НА УРОВНЕ ПЯТОГО ИЛИ ПОСЛЕДУЮЩИХ ЗНАКОВ КОДА Пятый и последующие уровни кода обычно представляют собой субклассификации по различным осям по отношению к четырехзначному коду. Они содержатся в: - классе XIII - подрубрики по анатомической локализации; - классе XIX - подрубрики для обозначения открытых и закрытых переломов, а также внутричерепных, внутригрудных и внутрибрюшных повреждений с открытой раной и без неѐ; - классе XX - подрубрики для обозначения видов деятельности в момент происшествия ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОДОВ «U» Неиспользуемые ранее коды «U» теперь рекомендованы ВОЗ для использования. Рубрики «Временные обозначения новых диагнозов неясной этиологии» (U00-U49) включают: U04 Тяжелый острый респираторный синдром (SARS), Атипичная пневмония U04.9 Тяжелый острый респираторный синдром неуточненный Рубрики «Бактериальные агенты, устойчивые к антибиотикам» (U80-U89) включают: U80 Агент, устойчивый к пенициллину и другим пенициллинам U80.0 Агент, устойчивый к пенициллину U80.1 Агент, устойчивый к метициллину U80.8 Агент, устойчивый к другим пенициллинам U81 Агент, устойчивый к ванкомицину и другим препаратам группы ванкомицина U81.0 Агент, устойчивый к ванкомицину U81.8 Агент, устойчивый к другим препаратам группы ванкомицина U88 Агент, устойчивый ко многим антибиотикам U89 Агент, устойчивый к другим и неуточненным антибиотикам U89.8 Агент, устойчивый к другому единственно уточненному антибиотику U89.9 Агент, устойчивый к неуточненному антибиотику В дополнение к МКБ-10 ВОЗ в 2003г. выделил XXII класс, где используется буква «U». Таким образом, Международная статистическая классификация болезней проблем, связанных со здоровьем, предназначена для создания условий для систематизированной регистрации, анализа, интерпретации и сравнения данных о смертности и заболеваемости, полученных в разных странах и в разное время. Основу МКБ составляет единый кодовый перечень трехзначных рубрик, Особенностью МКБ-10 являются буквенно-цифровые коды, которые позволили 12

13 расширить классификацию, возможные номера кодов простираются от А00 до Z99.9. МКБ-10 состоит из 3- томов (четырех книг). Классификация разделена на 21 класс, классы подразделяются на блоки, в блоке имеются трехзначные рубрики, которые в свою очередь могут делиться на четырехзначные подрубрики. Пятый и последующие уровни кода обычно представляют собой субклассификации по различным осям по отношению к четырехзначному коду. Статистическая классификация болезней развивается в связи с развитием науки и практики здравоохранения. Так в 2003г. ВОЗ дополнил классификацию 22 классом с буквой «U». Чтобы наиболее эффективно применять классификацию для кодирования причин смерти, следует знать порядок удостоверения причин смерти, а также правила выбора и кодирования первоначальной причины смерти. Глава 2. ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ ПРИНЦИПЫ МЕДИЦИНСКОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ 2.1. Принципы статистической разработки причин смерти Определение первоначальной причины смерти Особенности удостоверения первоначальной причины смерти в Российской Федерации ПРИНЦИПЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ РАЗРАБОТКИ ПРИЧИН СМЕРТИ Основным положением, принятым Всемирной ассамблеей здравоохранения, в отношении выбора причины смерти для статистической разработки данных является выбор единственной причины болезни или травмы из свидетельства о смерти. Первый принцип статистическая разработка причин смерти производится по одной причине (монопричине). Когда в свидетельстве указана только одна причина смерти, то еѐ и берут для статистической разработки. Когда же указано более одной причины, то выбор должен осуществляться в соответствии с определенными правилами. Эти правила основаны на концепции первоначальной причины смерти. Второй принцип статистическая разработка причин смерти производится по первоначальной причине ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ На Международной конференции по Шестому пересмотру была достигнута договоренность об использовании в первичных статистических разработках причин смерти термина «первоначальная причина смерти». С точки зрения предотвращения смерти необходимо прервать цепь болезненных процессов или оказать на определенном этапе медицинскую помощь. Наиболее эффективная мера в рамках общественного здравоохранения заключается в том, чтобы помешать возможной причине проявить свое действие. С этой целью первоначальная причина смерти была определена как: 13

14 а) «болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти», б) «обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму» ОСОБЕННОСТИ УДОСТОВЕРЕНИЯ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В соответствии с Федеральным законом «Об актах гражданского состояния» от г. 143-ФЗ (далее - Федеральный закон) государственной регистрации подлежат акты гражданского состояния о рождении и смерти. Федеральный закон определяет, что государственная регистрация актов гражданского состояния производится органами записи актов гражданского состояния, образованными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Основанием для государственной регистрации смерти является документ установленной формы о смерти, выданный медицинской организацией или частнопрактикующим врачом (ст.64 Федерального закона). Таким документом является «Медицинское свидетельство о смерти», учетная форма 106/у-98., который включает пункт «Причины смерти». Порядок и правила заполнения этого важного пункта в нашей стране в целом соответствуют рекомендациям ВОЗ. В Российской Федерации принято определение первоначальной причины смерти, рекомендованное ВОЗ. При заболеваниях и состояниях, классифицированных в классах I-XVIII, для статистической разработки берут только одну первоначальную причину смерти. При травмах, отравлениях и других неблагоприятных воздействиях, классифицированных в классе ХIХ, для статистической разработки берут две первоначальные причины смерти: по характеру и по внешней причине. Особенностью отечественной статистики является выбор причин смерти при травмах и отравлениях. В этих случаях для статистической разработки берут две причины: по характеру и по внешней причине. При этом приоритетной является внешняя причина, классифицированная в классе ХХ. Таким образом, основополагающими принципами удостоверения причины смерти являются, с одной стороны, статистическая разработка причин смерти по одной причине, с другой стороны, этой единственной причиной является первоначальная причина смерти. Особенностью отечественной статистики является статистическая разработка кодирование причин смерти при травмах и отравлениях по двум причинам: по характеру травмы и отравления и по внешней причине. Для получения достоверных данных по причинам смерти необходимо, прежде всего, соблюдать порядок и правила заполнения медицинского свидетельства о смерти. 14

15 Глава 3. ПОРЯДОК И ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПРИЧИНАХ СМЕРТИ 3.1. Форма медицинского свидетельства о причине смерти Отличия формы медицинского свидетельства о причине смерти в Российской Федерации Порядок заполнения пункта «Причины смерти» 3.4. Основные правила заполнения пункта «Причины смерти» 3.1.ФОРМА МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПРИЧИНАХ СМЕРТИ Медицинское свидетельство о смерти - это не только медицинский документ, удостоверяющий факт смерти для государственной регистрации в органах записи актов гражданского состояния, но и важный документ, являющийся основой государственной статистики причин смерти. От правильности установления причины смерти и качества заполнения медицинского свидетельства о смерти зависит достоверность статистической информации о причинах смерти. Медицинское свидетельство о смерти является учетным статистическим документом, удостоверяющим факт смерти человека. Применение изложенных выше принципов обеспечивается использованием единой формы медицинского свидетельства о смерти по всей территории Российской Федерации. В 1998г. Минздрав России приказом от г. 241 утвердил «Медицинское свидетельство о смерти» учетную форму 106/у-98. В этом свидетельстве пункт «Причины смерти» имеет две части: I. а) б) в) г) II. В части I медицинского свидетельства о смерти имеется четыре строки, на которых расписывают одно заболевание, состояние или травму как цепь событий, непосредственно приведших к смерти, а в части II указывают болезни, состояния или травмы, способствовавшие смерти, но не связанные с еѐ основной причиной. Заполнение строк и частей пункта «Причины смерти» следует проводить в строгом соблюдении порядка и правил, что обеспечит повышение достоверности причин смерти. 15

16 3.2.ОТЛИЧИЯ ФОРМЫ МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПРИЧИНАХ СМЕРТИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Форма медицинского свидетельства о причинах смерти в Российской Федерации в основном соответствует рекомендациям ВОЗ. В 1998г. в часть I пункта «Причины смерти» медицинского свидетельства введена дополнительная четвертая строка и включен пункт, касающийся беременности, в течение года предшествовавшего смерти. В то же время медицинское свидетельство о смерти, принятое в Российской Федерации, имеет несколько отличий от рекомендаций ВОЗ. Вопервых, вновь введенная четвертая строка в части I в отечественном здравоохранении используется для заполнения внешних причин при травмах и отравлениях, а не еще звено событий в части I, как рекомендовано ВОЗ. Вовторых, графа «Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью» не введена в медицинское свидетельство о смерти. Очевидно, по мере готовности наша страна будет более полно выполнять рекомендации ВОЗ. В проекте нового медицинского свидетельства о смерти включена эта графа. 3.3.ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ ПУНКТА «ПРИЧИНЫ СМЕРТИ» В соответствии с рекомендациями ВОЗ при заполнении пункта «Причины смерти» медицинского свидетельства о смерти необходимо строго соблюдать порядок записей причин смерти. В начале врач (фельдшер), заполняющий этот пункт, должен определить, какое заболевание или состояние явилось непосредственной причиной смерти. Сюда не следует включать симптомы и явления, сопровождающие наступление смерти (механизм смерти), такие как сердечная слабость и нарушение дыхания, если оно не были единственным известным состоянием. Затем необходимо установить предшествующее состояние (промежуточное состояние в цепи болезненных процессов), которое вызвало непосредственную причину смерти. Далее нужно определить первоначальную (основную) причину смерти. И, наконец, выделить те важные состояния, которые способствовали смерти, но не были непосредственно связаны с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней. Заполнение пункта «Причины смерти» начинается с непосредственной причины смерти и заканчивается первоначальной причиной смерти, что требует от врача (фельдшера) определенных знаний этиологии, развития и осложнений заболеваний и травм. Запись в пункте «Причины смерти» является как бы «перевернутым» клиническим диагнозом и начинается с непосредственной причины смерти, т.к. о ней обычно бывает больше всего информации. Затем врач (фельдшер) должен выстроить цепочку событий, что привело к непосредственной причине смерти, и определить первоначальную причину смерти, без которой всей цепочки не могло быть. 16

17 3.4. ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ ПУНКТА «ПРИЧИНЫ СМЕРТИ» Запись причины смерти производится врачом (фельдшером) в двух частях. Часть I подразделена на 4 строки: «а)», «б)», «в)», «г)». Больше всего известно о непосредственной причине смерти, которую записывают в строке «а)», затем необходимо уточнить, что вызвало непосредственную причину смерти, и записать на строке «б)», и наконец, определить с чего всѐ началось, без чего бы не было всей цепи событий, и что вызвало состояние, записанное на строке «б)», т.е. определить первоначальную причину смерти и записать ее в строке «в)». В случае болезни или состояния строка «г)» остается всегда свободной. Если смерть наступила от травмы (отравления), классифицированные в классе XIX, то процедура повторяется при заполнении строк: «а)», «б)», «в)», как при заболеваниях, и дополнительно в строку «г)» вписывают внешнюю причину. В часть II свидетельства записывают другие важные заболевания, травмы и состояния, которые не связаны с первоначальной причиной смерти, но в какой-то степени повлияли на смертельный исход. Если имеется полная информация о событиях смерти и определена цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, и обстоятельства несчастного случая или акта насилия, то записи в строках части I должны быть следующие: «а)» записывается непосредственная причина смерти, т.е. заболевание, травма или другое состояние, непосредственно приведшее к смерти; «б)» записывается предшествующая причина смерти, т.е. промежуточное патологическое состояние (промежуточное звено), которое привело к возникновению непосредственной причины смерти; «в)» записывается первоначальная (основная) причина смерти, т.е. заболевание, травма или состояние, явившееся началом цепи болезненных процессов, приведших к смерти; «г)» записывается внешняя причина смерти. При заболеваниях обязательному кодированию подлежит последняя заполненная строка из первых трех строк части I, на которой указана первоначальная причина смерти и которая идет в статистическую разработку. Если смерть наступила от травмы (отравления), то цепь болезненных процессов по характеру травмы вписывается в строки: «а)», «б)», «в)» соответственно, а внешняя причина вписывается в строку «г)». В этом случае кодированию подлежат две строки: одна строка, на которой указана первоначальная причина смерти по характеру травмы (XIX класс МКБ-10), вторая строка это всегда строка «г)», на которой указана внешняя причина травмы (ХХ класс МКБ-10). Для госпитализированных больных, когда пациент находится под постоянным наблюдением врача, установить цепь событий, приведших к смерти, не представляется трудным, и запись в строках будет последовательной и полной, т.е. все строки будут заполнены. 17

18 Если не удается установить полностью цепь событий, приведших к смерти, то запись может закончиться на строке «а», когда заболевание, состояние или травма будет как непосредственной, так и первоначальной причиной смерти. Запись может закончиться на строке «б», когда установлен частичный механизм событий, приведший к смерти. Необходимо помнить, что в части I пункта «Причины смерти» записывается только одно заболевание или одна травма, развитие которых расписывается по строкам, в каждой строке должен быть записан только один диагноз, а строки заполняются сверху вниз без пропусков. В часть II свидетельства записываются другие важные заболевания, травмы и состояния, которые не связаны с первоначальной причиной смерти, но в какой-то степени повлияли на смертельный исход. Таким образом, при правильно заполненном медицинском свидетельстве о смерти первоначальная причина смерти, которая подлежит обязательному кодированию, находится: - при заболеваниях на последней заполненной строке из первых трех строк части I пункта «Причины смерти», - при травмах и отравлениях по характеру на последней заполненной строке из первых трех строк и по внешней причине на четвертой строке части I «Причины смерти». Это просто, если указана одна причина. При множественных состояниях или множественных причинах смерти, требуются определенные знания и навыки работы с МКБ-10, чтобы правильно выбрать первоначальную причину смерти. Глава 4. ВЫБОР ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ 4.1. Процедура выбора первоначальной причины смерти для статистической разработки данных о смертности 4.2. Основные правила выбора первоначальной причины смерти 4.3. Предполагаемые прямые последствия другого состояния 4.4. Модификация (повторный выбор) выбранной первоначальной причины ПРОЦЕДУРА ВЫБОРА ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ДЛЯ СТАТИСТИЧЕСКОЙ РАЗРАБОТКИ ДАННЫХ О СМЕРТНОСТИ Если в свидетельстве указана только одна причина смерти, то еѐ и используют для статистической разработки. В случаях, когда указано более одной причины смерти, следует сделать несколько шагов для выбора первоначальной причины смерти. При заболеваниях первоначальная причина смерти должна быть представлена одним диагнозом на нижней заполненной строке из первых трех 18

19 строк части I свидетельства, а состояния, которые возникли как следствие этой причины (если они имели место), должны быть записаны выше При травмах и отравлениях эта процедура повторяется по характеру травмы и отравления, но при этом дополнительно для статистической разработки используют вторую первоначальную причину смерти по внешней причине, которая должна быть записана в строке «г)». Затем нужно проверить правильность выбора первоначальной причины смерти путем использования правил выбора. 4.2.ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ВЫБОРА ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ Одним из основных правил является соблюдение логической последовательности событий. Выражение «последовательность» относится к двум или более состояниям, записанным в части I свидетельства, при этом каждое состояние является вероятной причиной возникновения другого состояния, указанного одной строкой выше. Пример 1: I. а). Сепсис б). Остеомиелит бедренной кости в). Перелом нижнего конца бедренной кости г). Случайное падение на лестнице в подъезде дома II. Инсулинзависимый сахарный диабет с нарушением периферического кровообращения. В данном примере в части I записана по строкам логическая последовательность событий. Логически подтверждается причинноследственная связь одного состояния с другим, т.е. перелом бедра мог привести к остеомиелиту, а остеомиелит мог привести к сепсису у больного с сахарным диабетом. Все это подтверждает, что свидетельство заполнено правильно. Вторым важным правилом является так называемый «общий принцип». Если в свидетельстве указано более одного патологического состояния, в качестве первоначальной причины смерти выбирают состояние, которое единственно записано на нижней заполненной строке из первых трех строк части I, только в том случае, если оно могло привести к возникновению всех состояний, записанных в свидетельстве выше него. В правильно заполненном свидетельстве первоначальная причина должна быть представлена одним диагнозом на нижней заполненной строке из трех первых строк части I, а состояния, которые возникли как следствие этой первоначальной причины, если они имели место, должны быть записаны выше, по одному на каждой строке, в восходящем порядке соответственно причинной последовательности. Пример 2: I. а). Бронхопневмония б). Генерализованные метастазы 19

20 в). Рак нижней доли легкого. К данному случаю применим общий принцип, значит свидетельство заполнено правильно. Однако даже если свидетельство не было заполнено правильно, общий принцип, может быть, применим, если состояние, единственно указанное на самой нижней заполненной строке из первых трех строк части I свидетельства, могло послужить причиной возникновения всех других состояний, указанных выше него, даже если они не записаны в правильной причинной последовательности. Общий принцип не может быть применен, если на нижней строчке указано более одного патологического состояния или указанное одно состояние не могло привести к возникновению всех патологических состояний, указанных выше. Если общий принцип не может быть применен, т.е. свидетельство заполнено неправильно, то следует обратиться к лицу, заполнявшему медицинское свидетельство о смерти, и получить разъяснения записей или рекомендовать правильно переписать медицинское свидетельство о смерти. В отечественной практике не пользуются правилами выбора, указанными в т.2 МКБ-10 (стр.38), т.к. около 50% медицинских свидетельств о смерти у нас заполняются на основании вскрытия, а в остальных случаях врачи (фельдшера) заполняют свидетельства, если они уверены в причине смерти. 4.3 ПРЕДПОЛАГАЕМЫЕ ПРЯМЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ДРУГОГО СОСТОЯНИЯ В связи с определенными трудностями выбора первоначальной причины смерти при множественных состояниях МКБ-10 рекомендует считать следующие прямые последствия другого состояния. Саркома Капоши, опухоль Беркитта и любое злокачественное новообразование лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей необходимо рассматривать как прямое последствие ВИЧ-инфекции, если указана эта болезнь. Вместе с тем такое допущение не следует делать в отношении других типов злокачественных новообразований. Любые инфекционные болезни, классифицированные в рубриках A00- B19, B25-B49, B58- B64, B99 или J12-J18, следует рассматривать как прямое последствие указанной ВИЧ-инфекции. Некоторые послеоперационные осложнения (пневмония любого типа, кровотечение, тромбофлебит, эмболия, тромбоз, септицемия, остановка сердца, почечная недостаточность (острая), аспирация, ателектаз и инфаркт) могут рассматриваться как прямое следствие операции, если осложнения появились в течение 4-х недель после операции. Пневмония или бронхопневмония могут рассматриваться как следствие изнурительной болезни (злокачественных новообразований, недостаточности питания) и болезней, вызывающих паралич (травмы головного и спинного мозга, кровоизлияние в мозг или тромбоз сосудов головного мозга, полиомиелит), а также инфекционных болезней и травм. 20

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ И МЕТРОЛОГИИ Н А Ц И О Н А Л Ь Н Ы Й С Т А Н Д А Р Т Р О С С И Й С К О Й Ф Е Д Е Р А Ц И И ГОСТ Р ИСО/МЭК ТО 13335-3 2007 Информационная технология МЕТОДЫ

Организационнометодическая работа в центральной районной больнице Новосибирск, 2008 0 1 Департамент здравоохранения Новосибирской области ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

КОМИССИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ ПО РАЗРАБОТКЕ КОНЦЕПЦИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ДО 2020 ГОДА Нам потребуются самые серьезные системные изменения и в организации медицинской

«КАК ЗАКАЗЫВАТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ» Принципы и руководства по практике международных исследований Европейского общества по опросам общественного мнения и маркетинговым исследованиям Оглавление Как заказывать

15. ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ СТАТИСТИКА 15.1. Методологические положения по демографической статистике 1. Общие положения Методологические положения по демографической статистике подготовлены на основе соответствующих

3.13. УПРАВЛЕНИЕ КРЕДИТНЫМ ПОРТФЕЛЕМ КАК ОДИН ИЗ ЭЛЕМЕНТОВ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КРЕДИТНЫМ РИСКОМ Славянский А.В., соискатель, начальник отдела взыскания задолженности департамента кредитования малого и среднего

Министерство образования и науки Российской Федерации ГОУ ВПО «Ярославский государственный педагогический университет им. К. Д. Ушинского» Институт педагогики и психологии Факультет социального управления

ГОУ ВПО НижГМА Росздрава Фармацевтический факультет Кафедра управления и экономики фармации и фармацевтической технологии ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ (ДИПЛОМНАЯ) РАБОТА по специальности 060108 "Фармация"

Статистика, основанная на определении первоначальной причины смерти, существенно недооценивает показатели смертности от сахарного диабета, поскольку больные диабетом чаще всего умирают от сердечнососудистых и почечных заболеваний, а не от причин, однозначно связанных с диабетом, таких как кетоацидоз или гипогликемия. В России к моменту постановки диагноза сахарного диабета 2-го типа больные имеют целый ряд осложнений: офтальмопатия выявляется у 20-30%, нефропатия - у 10-20%, гипертензия - У 30-40%, гиперлипидемия - у 50-80%, ангиопатии - у 80-100% больных .

Россия входит в десятку стран с наибольшим числом больных диабетом, при этом в структуре смертности российского населения диабет составляет гораздо меньшую долю, чем в странах не постсоветского пространства. По оценкам ВОЗ, в странах с низким подушевым доходом на диабет приходится 3% случаев смерти, в странах со средним и высоким доходом - 2,1 и 2,8% . В то же время в Российской Федерации случаи смерти от сахарного диабета в 2010 г. составляли лишь 0,45%) от общего числа умерших.

Основная причина низкого показателя смертности состоит в том, что случаи смерти от осложнений диабета регистрируются по иным классам причин. Другой причиной является неудовлетворительное качество статистических данных о смертности, что является значимой для российского здравоохранения проблемой. Ошибки регистрации причин смерти объяснялись несовпадением формулировок ряда диагнозов, принятых в отечественной медицине, и используемых в подрубриках МКБ-10 , отсутствием подробных инструкций о порядке заполнения медицинских свидетельств о смерти , диагностическими ошибками в выборе первоначальной причины смерти, а также небрежным и безответственным отношением к заполнению учетных форм .

В статистическую разработку смертности из всех патологических состояний, указанных в п. 19 "Медицинского свидетельства о смерти" (учетная форма № 106/у-08), попадает только первоначальная причина смерти . О качестве кодирования, характерного для практики регистрации причин смерти в нашей стране, можно судить по частоте использования кодов болезней, вместо которых в качестве первоначальной причины смерти должен быть выбран сахарный диабет . О неудовлетворительном качестве кодирования также свидетельствует наличие большого количества кодов смерти, обозначающих "неуточненное состояние", что говорит о недостаточной прижизненной и посмертной диагностике заболеваний . Погрешности оформления медицинских свидетельств о смерти ведут к искажению статистических данных об умерших в сторону существенного недоучета сахарного диабета как причины смерти. Чтобы оценить влияние неудовлетворительного качества кодирования сахарного диабета на регистрируемый уровень смертности, мы проанализировали коды причин, использованные при диагностике связанных с диабетом случаев смерти.

Целью работы был анализ качества кодирования причин смерти от сахарного диабета для определения источников возможного недоучета смертности при ее регистрации.

По данным смертности Росстата анализировали случаи смерти российского населения в 2010 г. Проанализирована частота неуточненных причин смерти, к которым относятся причины, обозначенные кодами с четвертым знаком 8 и означающими отсутствие информации о наличии осложнений диабета, а также причины с кодами рубрики Е14 "Сахарный диабет неуточненный". Долю неуточненных диагнозов внутри класса причин смерти анализировали в зависимости от места смерти умершего, его возраста, категории специалиста, установившего причину смерти. Кроме того, проанализирована частота причин смерти с кодами, для которых в качестве первоначальной причины должен указываться сахарный диабет. Их список содержится в томе 2 четвертого издания МКБ-10 2010 г..

Для анализа данных использовали программу Microsoft® Office Access 2003.

Структуру смертности до и после коррекции, а также частоты неуточненных диагнозов в разных выборках умерших сравнивались методом четырехпольных таблиц с использованием критерия x 2 , рассчитывали значения относительных рисков (OR) и вероятность различия долей, которую считали достоверной при значении ошибки р < 0,05. Расчеты проводили в программе ЕР1 INFO, Version 3 (ЕРО CDC, 1988).

Сахарный диабет редко регистрируют в качестве причины смерти. В 2010 г. его доля в структуре смертности российского населения составляла 0,26% всех случаев смерти мужчин и 0,65% случаев смерти женщин. Внутри IV класса «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ» на долю сахарного диабета приходилось 85,2 и 91,6% соответственно.

Как показали результаты анализа, число смертей, обусловленных сахарным диабетом, существенно больше зарегистрированного уровня за счет случаев, учтенных в других классах причин. Используя правила кодирования, в соответствии с которыми в качестве первоначальной причины смерти должен быть выбран сахарный диабет вместо ряда других причин, мы дополнительно учли эти диабетассоциированные причины смерти. В результате число умерших от сахарного диабета мужчин увеличилось в 2,6 раза, число женщин - в 1,6 раза.

Больше всего случаев некорректного кодирования выявлено среди причин смерти от болезней системы кровообращения (см. таблицу). Самая частая причина - 170.2 «Атеросклероз артерий конечностей, атеросклеротическая гангрена» встречалась у 3159 умерших мужчин, тогда как общее зарегистрированное число мужчин, умерших от диабета, составляло 2729. Число таких причин смерти у женщин составило 2673, что в 2,4 раза меньше зарегистрированного числа женщин, умерших от диабета. Малоинформативная причина 199 «Другие и неуточненные нарушения системы кровообращения» несколько чаще встречалась среди женщин, чем среди мужчин (121 против 84). При большом числе диабетассоциированных причин смерти от болезней системы кровообращения их доля среди всех причин этого класса меньше, чем средняя для всех причин доля диабетассоциированных причин (0,34 против 0,41% в мужской смертности и 0,10 против 0,49% в женской смертности).

Число использованных кодов причин смерти мужчин и женщин в Российской Федерации, при которых в качестве первоначальной причины должен быть выбран сахарный диабет, и их доля в общем числе случаев смерти от соответствующих классов причин (2010)

Классы причин	Коды	Число случаев		Доля, %
Болезни эндокринной системы
Болезни нервной системы	G62.9, G64, G70.9, G71.8, G90.9
Болезни глаза	Н20.9, Н34, Н35.0, Н26.9, Н30.9, Н35.2, Н35.6, Н35.9, Н49.9, Н54
Болезни кожи и подкожной клетчатки
Болезни костномышечной системы и соединительной ткани	Ml3.9, М79.2, М89.9
Болезни системы кровообращения	170.2, 173.9, 199
Болезни мочеполовой системы	N03-N05, N18. , N19, N26, N28.9, N39.0, N39.1
Патологические состояния (R00-R53, R55-R94)	R02, R40.2, R79.8

Примечание : * - всего 4 случая смерти; ** - всего 6 случаев смерти.

Наибольшая частота некорректного кодирования наблюдалась при диагностике причин смерти от болезней мочеполовой системы - 1/6 часть случаев, зарегистрированных по XIV классу причин, должны были быть учтены как случаи смерти от сахарного диабета. В данной ситуации чаще всего встречались причины рубрики N18 «Хроническая почечная недостаточность» (1559 случаев). В этом классе к диабетассоциированным относятся неуточненные причины: N19 «Почечная недостаточность неуточненная», N26 «Сморщенная почка неуточненная», N28.9 «Болезни почки и мочеточника неуточненные», отражающие недостаточный уровень прижизненной диагностики заболеваний. Аналогично этому о недостаточном уровне прижизненной диагностики заболеваний свидетельствуют диабетассоциированные диагнозы в XVIII классе, относящиеся к патологическим состояниям (R02 «Гангрена, не классифицированная в других рубриках» и R40.2 «Кома неуточненная»).

Некорректность кодирования диабетассоциированных причин наглядно проявляется в регистрации случаев смерти от болезней глаза и его придаточного аппарата. В 2010 г. 4 человека умерли от причин Н20.9 «Иридоциклит неуточненный», Н34 «Окклюзии сосудов сетчатки» и Н35.0 «Фоновая ретинопатия и ретинальные сосудистые изменения». По-видимому, в этих случаях смерть была вызвана патологическим состоянием, первоначально запущенным сахарным диабетом.

Естественно, что после перекодирования причин смерти изменилась структура смертности: доля болезней мочеполовой системы в структуре смертности мужчин снизилась с 0,53 до 0,45%, женщин - с 0,63 до 0,53% (р < 0,01; OR= 1,19 и OR = 1,17). Доля болезней системы кровообращения снизилась незначительно: с 49,3 до 49,0% в мужской смертности и с 64,8 до 64,5% в женской смертности, различия статистически не достоверны (р = 0, 15 и р = 0,19). При этом существенно выросла доля сахарного диабета и составила 0,67% в структуре смертности мужчин и 1,05% в структуре смертности женщин (р < 0,001; OR=0,39 и OR = 0,62). Доля сахарного диабета среди случаев смерти мужчин и женщин от эндокринных заболеваний достигла 93,7 и 94,6%.

Некорректные диагнозы причин смерти с диабетассоциированными кодами чаще устанавливались врачами, выписывавшими справку о смерти, чем патологоанатомами, однако частота установленных патологоанатомами некорректных диагнозов не была малой. Среди диабетассоциированных причин при болезнях системы кровообращения доля установленных ими диагнозов составила 41,1%, при болезнях мочеполовой системы - 31,6%, при патологических состояниях - 27,6%, в целом для всех анализируемых причин - 38,5%. На долю врачей, лечивших умершего, в среднем пришлось лишь 0,43% неверно установленных диагнозов.

Что касается неуточненных диагнозов смерти от сахарного диабета, то они составили 13,1% случаев смерти мужчин и 14% случаев смерти женщин от диабета. Случаи смерти от причин рубрики «Сахарный диабет неуточненный» (Е14) составляли 7,4 и 8,1%), что означает практическое отсутствие какого-либо прижизненного обследования умерших. С большой долей вероятности такие случаи можно рассматривать как невыявленный при жизни диабет.

Наличие кодов с четвертым знаком 8 наблюдалось в 5,7% случаев мужской смертности и в 5,9% случаев женской смертности (без учета кода Е14.8). Учитывая принципиальную роль осложнений сахарного диабета как причины летальности при этой патологии, отсутствие информации о наличии осложнений у умерших можно трактовать или как отсутствие их прижизненного обследования, или как небрежность медицинских специалистов при диагностике причины смерти. Инсулинзависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями (Е 10.8) чаще встречался в диагнозах смерти женщин, чем в диагнозах смерти мужчин (6,7 против 4,8% среди всех случаев инсулинзависимого диабета). Наоборот, инсулиннезависимый сахарный диабете неуточненными осложнениями (Е11.8) чаще встречается в диагнозах смерти мужчин (7,1 против 6,4% среди женщин). Наиболее неопределенный диагноз Е14.8 «Сахарный диабет неуточненный с неуточненными осложнениями», встречался вдвое чаще среди причин женской смертности (13,2 против 6,4%).

Неуточненные диагнозы смерти от сахарного диабета отмечены на всем возрастном интервале умерших. Их доля была наибольшей среди умерших в возрасте до 29 лет (15,7 и 17,9% диагнозов в мужской и женской смертности соответственно). Реже всего такие диагнозы наблюдались в смертности мужчин 30-49 лет (11,5%) и смертности пожилых женщин (13,4% в возрасте 70 лет и старше). Незначительные вариации в возрастном распределении доли неуточненных диагнозов смерти свидетельствуют о наличии достаточно большого числа случаев невыявленного сахарного диабета среди населения всех возрастных групп.

Если в целом смерть от сахарного диабета чаще наступала в стационарах (56,1%), то случаи смерти от диабета с неуточненными осложнениями чаще происходили в домашних условиях: 51,5 против 45,8%» (р < 0,001; OR = 0,82 для смерти в стационарах и OR = 1,27 для смерти в домашних условиях). Место смерти в случаях смерти от диабета с неуточненными осложнениями не указывалось реже, чем при диабете в целом (2,7 против 3,5% соответственно), хотя эти различия статистически не достоверны. Среди всех случаев смерти от сахарного диабета, последовавших в стационаре, доля неуточненных диагнозов в целом составляет 11,2%; среди случаев смерти, наступивших дома, - 17,5%; среди случаев с неуказанным местом смерти - 10,6%. Различия между этими показателями у мужчин и женщин минимальные.

В большинстве случаев диагнозы смерти больных, умерших от сахарного диабета, устанавливались врачами, лишь заполнявшими свидетельство о смерти (62,8%), более чем в 1/3 случаев такие диагнозы ставились патологоанатомами (36,4%). Менее чем в 1% случаев причина смерти определялась врачами, лечившими больного (0,69%), в нескольких случаях смерти мужчин - судмедэкспертами (0,07%). Для неуточненных причин смерти наблюдалось подобное соотношение: соответственно 64, 0,48, 35,3 и 0,16%.

Тенденция не конкретизировать причину смерти одинакова у врачей, лишь заполнявших свидетельство о смерти, и у патологоанатомов, что отражает факт недоступности информации о больных, содержащейся в регистрах сахарного диабета, для широкого круга медицинских специалистов. Среди всех диагнозов сахарного диабета, поставленных врачами, лишь освидетельствовавшими смерть, доля неуточненных причин составляет 13,9% для смерти мужчин и 14% для смерти женщин, патологоанатомами - 11,7 и 14% соответственно. Врачи, лечившие больного, впоследствии умершего, несколько чаще конкретизируют информацию о наличии осложнений диабета у мужчин, чем у женщин (5,6 и 11,1%), хотя это различие статистически не достоверно. Число диагнозов, поставленных судмедэкспертами, невелико, тем не менее тенденция сохраняется: в 2 из 4 диагнозов смерти мужчин, поставленных судмедэкспертами, причина смерти не уточнена.

1. Результаты исследования свидетельствуют о том, что при диагностике причин смерти медицинские специалисты достаточно часто в качестве первоначальной причины вместо сахарного диабета указывают другие причины, что ведет к недооценке уровня смертности от диабета.
2. Перекодирование этих причин приводит к увеличению показателя смертности от сахарного диабета в 2,6 раза среди мужчин и в 1,6 раза среди женщин.
3. Полученные результаты указывают на недостаточную грамотность медицинских специалистов относительно правил кодирования причин смерти и их небрежное отношение к диагностике причин смерти.

Для регистрации смертности на более адекватном уровне требуется методическая работа по обучению правильному кодированию причин смерти с особым вниманием к учету сахарного диабета у умерших. Без адекватной оценки уровня смертности населения от сахарного диабета возможна заниженная оценка врачами патогенетической роли сахарного диабета в ходе лечения пациентов.

WHO. The global burden of disease: 2004 update. Geneva- World Health. Organization; 2008. URL: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_repoi1_2004update_full.pdf
Погорелова Э.И. Об ошибках при заполнении медицинского свидетельства о смерти. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007; 1: 43-47.
Никитина С.Ю., Козеева Г.М. Совершенствование статистики смертности от алкоголизма. Вопросы статистики. 2006; 11: 21-23.
Семенова В.Г., Гавршова И.С., Евдокушкина Г.Н., Гаврилов Л.А. Качество медико-статистических данных как проблема современного российского здравоохранения. Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2004; 2: 11-19
Приказ Минсоцразвития России от 26 декабря 2008 года № 782н «Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти». М.; 2008
International statistical classification of diseases and related lealth problems. 10th Revision, vol. 2. Instruction manual. 2010.
Руководство по кодированию причин смерти. М.: ЦНИИОИЗ; 2008.
International statistical classification of diseases and related lealth problems. 10th Revision, vol. 2. Instruction manual. 2010. URL: http://www.who.int/classifications/icd/ICD10Volume2 en_2010.pdf.

«ОРЕН.РУ / сайт» - один из самых посещаемых информационно-развлекательных сайтов в оренбургском интернете. Мы рассказываем о культурной и общественной жизни, развлечениях, услугах и людях.

Сетевое издание «ОРЕН.РУ / сайт» зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) 27 января 2017 года. Свидетельство о регистрации ЭЛ № ФС 77 - 68408.

Настоящий ресурс может содержать материалы 18+

Городской портал Оренбурга – удобная информационная площадка

Одной из характерных особенностей современного мира является изобилие информации, которая доступна любому желающему на различных онлайн-площадках. Получить ее можно практически везде, где есть интернет-покрытие, используя современную компьютерную технику. Проблемой для пользователей являются чрезмерная мощность и наполненность информационных потоков, не позволяющие при необходимости быстро отыскать необходимые данные.

Информационный портал Орен.Ру

Сайт города Оренбурга Орен.Ру был создан с целью обеспечения горожан, жителей области и региона, других заинтересованных лиц актуальной качественной информацией. Каждый из 564 тысяч горожан может, посетив данный портал, в любой момент получить интересующие его сведения. В режиме онлайн пользователи этого интернет-ресурса, независимо от местонахождения, могут найти ответы на интересующие их вопросы.

Оренбург – стремительно развивающийся город с активной культурной жизнью, богатым историческим прошлым, развитой инфраструктурой. Посетители Орен.Ру могут в любой момент узнать о происходящих в городе событиях, об актуальных новостях, запланированных мероприятиях. Тем, кто не знает, чем заняться вечером или в выходные дни, данный портал поможет подобрать развлечение в соответствии с предпочтениями, вкусами, финансовыми возможностями. Любителей кулинарии и приятного времяпровождения заинтересует информация о постоянно действующих и недавно открывшихся ресторанах, кафе и барах.

Преимущества сайта Орен.Ру

Пользователям доступна информация о последних событиях в России и в мире, в политике и бизнесе, вплоть до изменения котировок на биржах. Новости Оренбурга из различных сфер (спорт, туризм, недвижимость, жизнь и пр.) подаются в удобной для восприятия форме. Привлекает удобный способ размещения материалов: по порядку или тематически. Посетители интернет-ресурса могут выбрать любой из вариантов, соответственно предпочтениям. Интерфейс сайта эстетичен и интуитивно понятен. Узнать прогноз погоды, изучить театральные анонсы или телевизионную программу не составит ни малейшего труда. Несомненным преимуществом городского портала является отсутствие необходимости в регистрации.

Для жителей Оренбурга, а также тех, кто просто интересуется происходящими в нем событиями, сайт Орен.Ру – это комфортная информационная площадка с новостями на любой вкус и требования.