Грудные отведения. Самые распространенные и наиболее важные экг-синдромы О приговоре врачу Елене Мисюриной

Направление электрической оси сердца зависит от многих факторов (возраст ребенка, гипертрофия отделов сердца, положение сердца в грудной клетке и др.). У детей 3-14 лет электрическая ось находится в пределах +30° ÷ +70°. У детей моложе 3 лет электрическая ось сердца находится в секторе +70° ÷ +100°.

Переходная зона. При анализе ЭКГ следует учитывать переходную зону - она определяется отведением, в котором зубцы R и S эквифазные, т. е. их амплитуда по обе стороны изоэлектрической линии равна. У здоровых детей старшего возраста переходная зона QRS, как правило, определяется в отведениях V3,4. При изменении соотношения векторных сил переходная зона перемещается в сторону их преобладания. Например, при гипертрофии правого желудочка переходная зона перемещается в позицию левых грудных электродов и наоборот. Бывает постепенное или скачкообразное формирование переходной зоны. Самостоятельного значения в диагностике переходная зона не имеет. Например, при бивентрикулярной гипертрофии миокарда желудочков смещения переходной зоны не наблюдается. Однако в сочетании с другими диагностическими признаками смещение переходной зоны приобретает определенный вес.

SI, II, III - тип ЭКГ. Так обозначают ЭКГ, имеющую в трех стандартных отведениях зубец S, амплитуда которого равна или больше амплитуды R, и комплекс QRS формы RS без зубца Q. При этом нередко бывают низковольтная кривая и rSRV1. Такой тип ЭКГ встречается в небольшом числе наблюдений (0,5 - 1%) у здоровых детей, относительно часто у больных пневмонией, при не которых врожденных пороках сердца и др. SI, II, III - тип ЭКГ, обусловлен поворотом сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади. Диагностическое значение SI, II, III -типа ЭКГ возрастает при внезапном его появлении.

«Болезни сердца и сосудов у детей», Н.А.Белоконь

Кардиология
Глава 5. Анализ электрокардиограммы

в. Нарушения проводимости. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса, полная блокада левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса, АВ -блокада 2 степени и полная АВ -блокада.

г. Аритмии — см. гл. 4.

VI. Электролитные нарушения

А. Гипокалиемия. Удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS (редко). Выраженный зубец U, уплощенный инвертированный зубец T, депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT.

Б. Гиперкалиемия

Легкая (5,5—6,5 мэкв/л). Высокий остроконечный симметричный зубец T, укорочение интервала QT.

Умеренная (6,5—8,0 мэкв/л). Уменьшение амплитуды зубца P; удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS, снижение амплитуды зубца R. Депрессия или подъем сегмента ST. Желудочковая экстрасистолия.

Тяжелая (9—11 мэкв/л). Отсутствие зубца P. Расширение комплекса QRS (вплоть до комплексов синусоидальной формы). Медленный или ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, асистолия.

В. Гипокальциемия. Удлинение интервала QT (вследствие удлинения сегмента ST).

Г. Гиперкальциемия. Укорочение интервала QT (вследствие укорочения сегмента ST).

VII. Действие лекарственных средств

А. Сердечные гликозиды

Терапевтическое действие. Удлинение интервала PQ. Косонисходящая депрессия сегмента ST, укорочение интервала QT, изменения зубца T (уплощенный, инвертированный, двухфазный), выраженный зубец U. Снижение ЧСС при мерцательной аритмии.

Токсическое действие. Желудочковая экстрасистолия, АВ -блокада, предсердная тахикардия с АВ -блокадой, ускоренный АВ -узловой ритм, синоатриальная блокада, желудочковая тахикардия, двунаправленная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.

А. Дилатационная кардиомиопатия. Признаки увеличения левого предсердия, иногда — правого. Низкая амплитуда зубцов, псевдоинфарктная кривая, блокада левой ножки пучка Гиса, передней ветви левой ножки пучка Гиса. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия.

Б. Гипертрофическая кардиомиопатия. Признаки увеличения левого предсердия, иногда — правого. Признаки гипертрофии левого желудочка, патологические зубцы Q, псевдоинфарктная кривая. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. При апикальной гипертрофии левого желудочка — гигантские отрицательные зубцы T в левых грудных отведениях. Наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма.

В. Амилоидоз сердца. Низкая амплитуда зубцов, псевдоинфарктная кривая. Мерцательная аритмия, АВ -блокада, желудочковые аритмии, дисфункция синусового узла.

Г. Миопатия Дюшенна. Укорочение интервала PQ. Высокий зубец R в отведениях V 1 , V 2 ; глубокий зубец Q в отведениях V 5 , V 6 . Синусовая тахикардия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия.

Д. Митральный стеноз. Признаки увеличения левого предсердия. Наблюдается гипертрофия правого желудочка, отклонение электрической оси сердца вправо. Часто — мерцательная аритмия.

Е. Пролапс митрального клапана. Зубцы T уплощенные или отрицательные, особенно в III отведении; депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT. Желудочковая и предсердная экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия, иногда мерцательная аритмия.

Ж. Перикардит. Депрессия сегмента PQ, особенно в отведениях II, aVF, V 2 —V 6 . Диффузный подъем сегмента ST выпуклостью вверх в отведениях I, II, aVF, V 3 —V 6 . Иногда — депрессия сегмента ST в отведении aVR (в редких случаях — в отведениях aVL, V 1 , V 2). Синусовая тахикардия, предсердные нарушения ритма. ЭКГ -изменения проходят 4 стадии:

подъем сегмента ST, зубец T нормальный;

сегмент ST опускается к изолинии, амплитуда зубца T снижается;

сегмент ST на изолинии, зубец T инвертированный;

сегмент ST на изолинии, зубец T нормальный.

З. Большой перикардиальный выпот. Низкая амплитуда зубцов, альтернация комплекса QRS. Патогномоничный признак — полная электрическая альтернация (P, QRS, T).

И. Декстрокардия. Зубец P отрицателен в I отведении. Комплекс QRS инвертирован в I отведении, R/S < 1 во всех грудных отведениях с уменьшением амплитуды комплекса QRS от V 1 к V 6 . Инвертированный зубец T в I отведении.

К. Дефект межпредсердной перегородки. Признаки увеличения правого предсердия, реже — левого; удлинение интервала PQ. RSR" в отведении V 1 ; электрическая ось сердца отклонена вправо при дефекте типа ostium secundum, влево — при дефекте типа ostium primum. Инвертированный зубец T в отведениях V 1 , V 2 . Иногда мерцательная аритмия.

Л. Стеноз легочной артерии. Признаки увеличения правого предсердия. Гипертрофия правого желудочка с высоким зубцом R в отведениях V 1 , V 2 ; отклонение электрической оси сердца вправо. Инвертированный зубец T в отведениях V 1 , V 2 .

М. Синдром слабости синусового узла. Синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, АВ -блокада, остановка синусового узла, синдром брадикардии-тахикардии, наджелудочковая тахикардия, мерцание/трепетание предсердий, желудочковая тахикардия.

IX. Другие заболевания

А. ХОЗЛ . Признаки увеличения правого предсердия. Отклонение электрической оси сердца вправо, смещение переходной зоны вправо, признаки гипертрофии правого желудочка, низкая амплитуда зубцов; тип ЭКГ S I —S II —S III . Инверсия зубца T в отведениях V 1 , V 2 . Синусовая тахикардия, АВ -узловой ритм, нарушения проводимости, включая АВ -блокаду, замедление внутрижелудочковой проводимости, блокады ножки пучка Гиса.

Б. ТЭЛА . Синдром S I —Q III —T III , признаки перегрузки правого желудочка, преходящая полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, смещение электрической оси сердца вправо. Инверсия зубца T в отведениях V 1 , V 2 ; неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Синусовая тахикардия, иногда — предсердные нарушения ритма.

В. Субарахноидальное кровоизлияние и другие поражения ЦНС . Иногда — патологический зубец Q. Высокий широкий положительный или глубокий отрицательный зубец T, подъем или депрессия сегмента ST, выраженный зубец U, выраженное удлинение интервала QT. Синусовая брадикардия, синусовая тахикардия, АВ -узловой ритм, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия.

Г. Гипотиреоз. Удлинение интервала PQ. Низкая амплитуда комплекса QRS. Уплощенный зубец T. Синусовая брадикардия.

Д. ХПН . Удлинение сегмента ST (вследствие гипокальциемии), высокие симметричные зубцы T (вследствие гиперкалиемии).

Е. Гипотермия. Удлинение интервала PQ. Зазубрина в конечной части комплекса QRS (зубец Осборна — см. ). Удлинение интервала QT, инверсия зубца T. Синусовая брадикардия, мерцательная аритмия, АВ -узловой ритм, желудочковая тахикардия.

ЭКС . Основные типы электрокардиостимуляторов описываются трехбуквенным кодом: первая буква указывает, какая камера сердца стимулируется (A — A trium — предсердие, V — V entricle — желудочек, D — D ual — и предсердие, и желудочек), вторая буква — активность какой камеры воспринимается (A, V или D), третья буква обозначает тип реагирования на воспринимаемую активность (I — I nhibition — блокирование, T — T riggering — запуск, D — D ual — и то, и другое). Так, в режиме VVI и стимулирующий, и воспринимающий электроды располагаются в желудочке, а при возникновении спонтанной активности желудочка стимуляция его блокируется. В режиме DDD как в предсердии, так и в желудочке расположены по два электрода (стимулирующий и воспринимающий). Тип реагирования D означает, что при возникновении спонтанной активности предсердия стимуляция его будет блокироваться, и через запрограммированный промежуток времени (AV-интервал) будет выдан стимул на желудочек; при возникновении же спонтанной активности желудочка, напротив, будет блокироваться стимуляция желудочка, а через запрограммированный VA-интервал запустится стимуляция предсердия. Типичные режимы однокамерной ЭКС — VVI и AAI. Типичные режимы двухкамерной ЭКС — DVI и DDD. Четвертая буква R (R ate-adaptive — адаптивный) означает, что кардиостимулятор способен увеличивать частоту стимуляции в ответ на изменение двигательной активности или зависящих от уровня нагрузки физиологических параметров (например, интервала QT, температуры).

А. Общие принципы интерпретации ЭКГ

Оценить характер ритма (собственный ритм с периодическим включением стимулятора или навязанный).

Определить, какая камера (камеры) стимулируется.

Определить, активность какой камеры (камер) воспринимается стимулятором.

Определить запрограммированные интервалы кардиостимулятора (интервалы VA, VV, AV) по артефактам стимуляции предсердий (A) и желудочков (V).

Определить режим ЭКС . Необходимо помнить, что ЭКГ -признаки однокамерной ЭКС не исключают возможности наличия электродов в двух камерах: так, стимулированные сокращения желудочков могут отмечаться как при однокамерной, так и при двухкамерной ЭКС , при которой желудочковая стимуляция следует через определенный интервал после зубца P (режим DDD).

Исключить нарушения навязывания и детекции:

а. нарушения навязывания: имеются артефакты стимуляции, за которыми не следуют комплексы деполяризации соответствующей камеры;

б. нарушения детекции: имеются артефакты стимуляции, которые при нормальной детекции предсердной или желудочковой деполяризации должны быть блокированы.

Б. Отдельные режимы ЭКС

AAI. Если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты ЭКС , то запускается предсердная стимуляция с постоянным интервалом AA. При спонтанной деполяризации предсердий (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Если по прошествии заданного интервала AA спонтанная деполяризация предсердий не повторяется, запускается предсердная стимуляция.

VVI. При спонтанной деполяризации желудочков (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Если по прошествии заданного интервала VV спонтанная деполяризация желудочков не повторяется, запускается желудочковая стимуляция; в противном случае счетчик времени вновь сбрасывается, и весь цикл начинается сначала. В адаптивных VVIR-кардиостимуляторах частота ритма увеличивается с возрастанием уровня физической нагрузки (до заданной верхней границы ЧСС ).

DDD. Если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты ЭКС , запускается предсердная (A) и желудочковая (V) стимуляция с заданными интервалами между импульсами A и V (интервал AV) и между импульсом V и последующим импульсом A (интервал VA). При спонтанной или навязанной деполяризации желудочков (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается и начинается отсчет интервала VA. Если в этом интервале возникает спонтанная деполяризация предсердий, то предсердная стимуляция блокируется; в противном случае выдается предсердный импульс. При спонтанной или навязанной деполяризации предсердий (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается и начинается отсчет интервала AV. Если в этом интервале возникает спонтанная деполяризация желудочков, то желудочковая стимуляция блокируется; в противном случае выдается желудочковый импульс.

В. Дисфункция кардиостимулятора и аритмии

Нарушение навязывания. За артефактом стимуляции не следует комплекс деполяризации, хотя миокард не находится в стадии рефрактерности. Причины: смещение стимулирующего электрода, перфорация сердца, увеличение порога стимуляции (при инфаркте миокарда, приеме флекаинида , гиперкалиемии), повреждение электрода или нарушение его изоляции, нарушения генерации импульса (после дефибрилляции или вследствие истощения источника питания), а также неправильно заданные параметры ЭКС .

Нарушение детекции. Счетчик времени кардиостимулятора не сбрасывается при возникновении собственной или навязанной деполяризации соответствующей камеры, что приводит к возникновению неправильного ритма (навязанный ритм накладывается на собственный). Причины: низкая амплитуда воспринимаемого сигнала (особенно при желудочковой экстрасистолии), неправильно заданная чувствительность кардиостимулятора, а также причины, перечисленные выше (см. ). Часто бывает достаточно перепрограммировать чувствительность кардиостимулятора.

Сверхчувствительность кардиостимулятора. В ожидаемый момент времени (по прошествии соответствующего интервала) стимуляции не происходит. Зубцы T (зубцы P, миопотенциалы) ошибочно интерпретируются как зубцы R, и счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. При ошибочной детекции зубца T с него начинается отсчет VA-интервала. В этом случае чувствительность или рефрактерный период детекции необходимо перепрограммировать. Можно также установить отсчет интервала VA с зубца T.

Блокирование миопотенциалами. Миопотенциалы, возникающие при движениях рук, могут неверно восприниматься как потенциалы от миокарда и блокировать стимуляцию. В этом случае интервалы между навязанными комплексами становятся разными, а ритм — неправильным. Чаще всего подобные нарушения возникают при использовании однополюсных кардиостимуляторов.

Круговая тахикардия. Навязанный ритм с максимальной для кардиостимулятора частотой. Наблюдается в том случае, когда ретроградное возбуждение предсердий после стимуляции желудочков воспринимается предсердным электродом и запускает стимуляцию желудочков. Это характерно для двухкамерной ЭКС с детекцией возбуждения предсердий. В подобных случаях бывает достаточно увеличить рефрактерный период детекции.

Тахикардия, индуцированная предсердной тахикардией. Навязанный ритм с максимальной для кардиостимулятора частотой. Наблюдается в случае, если у больных с двухкамерным кардиостимулятором возникает предсердная тахикардия (например, мерцательная аритмия). Частая деполяризация предсердий воспринимается кардиостимулятором и запускает стимуляцию желудочков. В подобных случаях переходят на режим VVI и устраняют аритмию.

Выраженные отклонения электрической оси сердца от нормы наблюдаются при гипертрофии желудочков и блокадах ветвей пучка Гиса.

Оценка положения электрической оси сердца затруднена при повороте сердца в сагиттальной плоскости верхушкой назад, когда в отведениях I, II и III имеется выраженный зубец S.

Для определения положения вектора QRS в горизонтальной плоскости нужно оценить соотношение зубцов R и S в грудных отведениях. В норме в отведении V 1 зубец r имеет наименьшую амплитуду и главным зубцом является S. В отведениях V 2 -V 4 амплитуда зубца R постепенно возрастает, а зубца S - уменьшается.

В отведении V 4 (значительно реже в V 5) зубец R имеет максимальную высоту. В отведениях V 5 -V 6 зубец S обычно исчезает и регистрируется комплекс типа R или qR, причем амплитуда зубца R несколько уменьшается по сравнению с V 4 . В одном из грудных отведений зубцы R я S имеют одинаковую амплитуду. Эта точка соответствует так называемой переходной зоне.

В переходной зоне потенциалы миокарда правого и левого желудочков равны. Обычно эта зона соответствует проекции межжелудочковой перегородки на переднюю грудную стенку. В норме переходная зона, как правило, расположена между V 2 и V4, чаще в V 3 . Если переходная зона находится правее точки V 3 , то говорят о сдвиге ее вправо, а если она находится левее позиции V 4 - о сдвиге влево.

Смещение переходной зоны влево (в область V 5) возможно при вертикальном положении сердца, его повороте вокруг продольной оси по часовой стрелке (правым желудочком вперед) и при гипертрофии правого желудочка, сдвиг переходной зоны вправо (по направлению к V 1) может указывать на горизонтальное положение сердца, поворот вокруг продольной оси левым желудочком вперед или гипертрофию левого желудочка.

Изменения нормальных соотношений амплитуды зубцов R и S в грудных отведениях могут наблюдаться также при инфарктах и Рубцовых изменениях миокарда, различных нарушениях внутрижелудочковой проводимости.

Wilson предложил определение электрической позиции сердца. Признаком горизонтальной электрической позиции является сходство формы комплекса QRS в отведениях aVL и V 5 -V 6 , а также в aVF и V 1 -V 2 .

Вертикальная позиция определяется тогда, когда форма комплекса QRS аналогична в отведениях aVL и V 1 -V 2 , а также aVF и V 5 -V 6 . Помимо этого, выделяют полугоризонтальную, полувертикальную, промежуточную и неопределенную электрическую позицию сердца. Диагностическое значение определения электрической позиции сердца невелико, поэтому в настоящее время это понятие практически не используют.

«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин

Медикаментозные тесты проводятся для установления реакции сердечно-сосудистой системы на различные лекарственные препараты. При проведении всех проб регистрируется ЭКГ до и через определенное время после применения препарата. Исследования проводят в положении больного лежа, обычно натощак. Атропиновая проба Для проведения этой пробы регистрируют ЭКГ до и через 15 и 30 мин после подкожного введения 1 мл 0,1%…

При оценке зубца Т обращают внимание на его направление, форму и амплитуду. Как уже указывалось выше, зубец Т, как правило, направлен в сторону главного зубца комплекса QRS. Изменения зубца Т неспецифичны и бывают при самых разнообразных патологических состояниях. Так, увеличение амплитуды зубца Т возможно при ишемии миокарда, гипертрофии левого желудочка, гиперкалиемии и иногда наблюдается в…

На нормальной ЭКГ различают ряд зубцов и интервалов между ними. Выделяют зубец Р, зубцы Q, R и S, образующие комплекс QRS, зубцы T и U, а также интервалы P-Q(P-R), S-T, Q-T, Q-U и T-P. Для характеристики относительной амплитуды зубцов Q, R и S используют не только прописные, но и строчные буквы q, r и s….

Из этой статьи вы узнаете о таком методе диагностики, как ЭКГ сердца – что он собой представляет и что показывает. Как происходит регистрация электрокардиограммы, и кто ее может наиболее точно расшифровать. А также вы научитесь самостоятельно определять признаки нормальной ЭКГ и основных заболеваний сердца, доступных диагностике этим методом.

Дата публикации статьи: 02.03.2017

Дата обновления статьи: 29.05.2019

Что такое ЭКГ (электрокардиограмма)? Это один из самых простых, доступных и информативных методов диагностики заболеваний сердца. Он основан на регистрацииэлектрических импульсов, возникающих в сердце, и их графической записи в виде зубцов на специальную бумажную пленку.

На основании этих данных можно судить не только об электрической активности сердца, но и о структуре миокарда. Это значит, что с помощью ЭКГ можно диагностировать множество различных заболеваний сердца. Поэтому самостоятельная расшифровка ЭКГ человеком, не имеющим специальных медицинских познаний, невозможна.

Все что может простой человек – лишь ориентировочно оценить отдельные параметры электрокардиограммы, соответствуют ли они норме и о какой патологии могут говорить. Но окончательные выводы по заключению ЭКГможет сделать лишь квалифицированный специалист – врач-кардиолог, а также терапевт или семейный врач.

Принцип метода

Сократительная активность и функционирование сердца возможно благодаря тому, что в нем регулярно возникают спонтанные электрические импульсы (разряды). В норме их источник расположен в самом верхнем участке органа (в синусовом узле, расположенном возле правого предсердия). Предназначение каждого импульса – пройти по проводящим нервным путям через все отделы миокарда, побудив их сокращение. Когда импульс возникает и проходит через миокард предсердий, а затем желудочков, возникает их поочередное сокращение – систола. В период, когда импульсов нет, сердце расслабляется – диастола.

ЭКГ-диагностика (электрокардиография) основана на регистрации электрических импульсов, возникающих в сердце. Для этого используется специальный аппарат – электрокардиограф. Принцип его работы заключается в улавливании на поверхности тела разницы биоэлектрических потенциалов (разрядов), которые возникают в разных отделах сердца в момент сокращения (в систолу) и расслабления (в диастолу). Все эти процессы записываются на специальную термочувствительную бумагу в виде графика, состоящего из остроконечных или полусферических зубцов и горизонтальных линий в виде промежутков между ними.

Что еще важно знать об электрокардиографии

Электрические разряды сердца проходят не только через этот орган. Поскольку тело обладает хорошей электропроводимостью, силы возбуждающих сердечных импульсов достаточно, чтобы пройти через все ткани организма. Лучше всего они распространяются на грудную клетку в области , а также на верхние и нижние конечности. Эта особенность лежит в основе ЭКГ и объясняет, что это такое.

Для того чтобы зарегистрировать электрическую активность сердца, необходимо зафиксировать по одному электроду электрокардиографа на руках и ногах, а также по переднебоковой поверхности левой половины грудной клетки. Это позволяет уловить все направления распространения электрических импульсов по телу. Пути следования разрядов между участками сокращения и расслабления миокарда называют сердечными отведениями и на кардиограмме обозначают так:

  1. Стандартные отведения:
  • I – первое;
  • II – второе;
  • Ш – третье;
  • AVL (аналог первого);
  • AVF (аналог третьего);
  • AVR (зеркальное отображение всех отведений).
  • Грудные отведения (разные точки на левой половине грудной клетки, расположенные в области сердца):

    • Значение отведений в том, что каждое из них регистрирует прохождение электрического импульса через определенный участок сердца. Благодаря этому можно получить информацию о том:

    • Как сердце расположено в грудной клетке (электрическая ось сердца, которая совпадает с анатомической осью).
    • Какая структура, толщина и характер кровообращения миокарда предсердий и желудочков.
    • Насколько регулярно в синусовом узле возникают импульсы и нет ли перебоев.
    • Все ли импульсы проводятся по путям проводящей системы, и нет ли препятствий на их пути.

    Из чего состоит электрокардиограмма

    Если бы сердце имело одинаковое строение всех своих отделов, нервные импульсы проходили бы по ним за одно и то же время. В результате этого на ЭКГ каждому электрическому разряду соответствовал бы всего один зубец, который отражает сокращение. Период между сокращениями (импульсами) на ЭГК имеет вид ровной горизонтальной линии, которую называют изолинией.

    Человеческое сердце состоит из правой и левой половин, в которых выделяют верхний отдел – предсердия, и нижний – желудочки. Поскольку они имеют разные размеры, толщину и разделены перегородками, возбуждающий импульс с разной скоростью проходит по ним. Поэтому на ЭКГ записываются разные зубцы, соответствующие определенному отделу сердца.

    Что означают зубцы

    Последовательность распространения систолического возбуждения сердца такая:

    1. Зарождение электроимпульсных разрядов происходит в синусовом узле. Поскольку он расположен близко к правому предсердию, то именно этот отдел сокращается первым. С небольшой задержкой, почти одновременно, сокращается левое предсердие. На ЭКГ такой момент отражается зубцом Р, из-за чего его называют предсердным. Он обращен вверх.
    2. Из предсердий разряд переходит на желудочки через атриовентрикулярный (предсердно-желудочковый) узел (скопление видоизмененных нервных клеток миокарда). Они обладают хорошей электропроводимостью, поэтому задержки в узле в норме не происходит. Это отображается на ЭКГ в виде интервала Р–Q – горизонтальная линия между соответствующими зубцами.
    3. Возбуждение желудочков. Этот отдел сердца имеет самый толстый миокард, поэтому электрическая волна проходит через них дольше, чем через предсердия. В результате на ЭКГ появляется самый высокий зубец – R (желудочковый), обращенный вверх. Ему может предшествовать небольшой зубец Q, вершина которого обращена в противоположном направлении.
    4. После завершения систолы желудочков миокард начинает расслабляться и восстанавливать энергетические потенциалы. На ЭКГ это выглядит как зубец S (обращен вниз) – полное отсутствие возбудимости. После него идет небольшой зубец Т, обращенный вверх, которому предшествует короткая горизонтальная линия – сегмент S–T. Они говорят о том, что миокард полностью восстановился и готов совершать очередное сокращение.

    Поскольку каждый электрод, прикрепленный к конечностям и грудной клетке (отведение), соответствует определенному отделу сердца, одни и те же зубцы по-разному выглядят в разных отведениях – в одних они больше выражены, а в других меньше.

    Как расшифровать кардиограмму

    Последовательная ЭКГ расшифровка как у взрослых, так и у детей подразумевает измерение размеров, протяженности зубцов и интервалов, оценку их формы и направленности. Ваши действия с расшифровкой должны быть такими:

    • Разверните бумагу с записанной ЭКГ. Она может быть либо узкой (около 10 см), либо широкой (около 20 см). Вы увидите несколько зубчатых линий, идущих горизонтально, параллельно друг другу. Через небольшой промежуток, в котором нет зубцов, после прерывания записи (1–2 см) линия с несколькими комплексами зубцов вновь начинается. Каждый такой график отображает отведение, поэтому перед ним стоит обозначение, какое именно это отведение (например,I, II, III, AVL, V1 и т. д.).
    • В одном из стандартных отведений (I, II или III), в котором самый высокий зубец R (обычно это второе), измеряйте расстояние междутремя, идущими друг за другом зубцами R (интервал R–R–R) и определите среднюю величину показателя (разделите количество миллиметров на 2). Это необходимо для подсчета частоты сердечных сокращений в одну минуту. Помните, что такое и другие измерения можно выполнить линейкой с миллиметровой шкалой или подсчитывать расстояние по ленте ЭКГ. Каждая большая клеточка на бумаге соответствует 5 мм, а каждая точка или маленькая клеточка внутри нее – 1мм.
    • Оцените промежутки между зубцами R:одинаковые они или разные. Это нужно для того, чтобы определить регулярность сердечного ритма.
    • Последовательно оцените и измеряйте каждый зубец и интервал на ЭКГ. Определите их соответствие нормальным показателям (таблица, приведенная ниже).

    Важно помнить! Всегда обращайте внимание на скорость протяжности ленты – 25 или 50 мм в секунду. Это принципиально важно для подсчета частоты сокращений сердца (ЧСС). Современные аппараты указывают ЧСС на ленте, и подсчет проводить не нужно.

    Как подсчитать частоту сокращений сердца

    Существует несколько способов подсчета количества сердцебиений за минуту:

    1. Обычно ЭКГ записывается на скорости 50 мм/сек. В таком случае подсчитать ЧСС (частоту сердечных сокращений) можно по таким формулам:

      ЧСС=60/((R-R (в мм)*0,02))

      При записи кардиограммы на скорости 25мм/сек:

      ЧСС=60/((R-R (в мм)*0,04)

    2. Подсчитать частоту сердцебиений на кардиограмме можно также по таким формулам:
    • При записи 50 мм/сек: ЧСС = 600/усредненный показатель количества больших клеточек между зубцами R.
    • При записи 25 мм/сек: ЧСС = 300/усредненный показатель количества больших клеточек между зубцами R.

    Как выглядит ЭКГ в норме и при патологии

    Как должна выглядеть нормальная ЭКГ и комплексы зубцов, какие отклонения бывают чаще всего и о чем они свидетельствуют, описано в таблице.

    Важно помнить!

    1. Одна маленькая клеточка (1 мм) на ЭКГ-пленке соответствует 0,02 секундам при записи 50 мм/сек и 0,04 секундам при записи 25 мм/сек (например 5 клеточек – 5 мм – одна большая клетка соответствует 1 секунде).
    2. Отведение AVR для оценки не используется. В норме оно является зеркальным отражением стандартных отведений.
    3. Первое отведение (I) дублирует AVL, а третье (III) дублирует AVF, поэтому на ЭКГ они выглядят почти идентично.

    Параметры ЭКГ Показатели нормы Как расшифровать отклонения от нормы на кардиограмме, и о чем они свидетельствуют
    Расстояние R–R–R Все промежутки между зубцами R одинаковые Разные промежутки могут говорить о мерцательной аритмии, сердечной блокаде
    Частота сокращений сердца В диапазоне от 60 до 90 уд./мин Тахикардия – когда ЧСС больше 90/мин
    Брадикардия – показатель менее 60/мин
    Зубец Р (сокращение предсердий) Обращен вверх по типу дуги, высотой около 2 мм, предшествует каждому зубцу R. Может отсутствовать в III, V1 и AVL Высокий (более 3 мм), широкий (более 5 мм), в виде двух половинок (двугорбый) – утолщение миокарда предсердий
    Вообще отсутствует в отведениях I, II, FVF, V2 – V6 – ритм исходит не из синусового узла
    Несколько мелких зубцов в виде ˮпилыˮ между зубцами R – мерцание предсердий
    Интервал Р–Q Горизонтальная линия между зубцами Р и Q 0,1–0,2 секунды Если он удлинен (более 1 см при записи 50 мм/сек) – сердца
    Укорочение (менее 3 мм) –
    Комплекс QRS Продолжительность около 0,1 сек (5 мм), после каждого комплекса идет зубец Т и есть промежуток горизонтальной линии Расширение желудочкового комплекса говорит о гипертрофии миокарда желудочков, блокаде ножек пучка Гиса
    Если между высокими комплексами, обращенными вверх, нет промежутков (идут непрерывно), это говорит о или фибрилляции желудочков
    Имеет вид ˮфлажкаˮ – инфаркт миокарда
    Зубец Q Обращен вниз, глубиной менее ¼ R, может отсутствовать Глубокий и широкий зубец Q в стандартных или грудных отведениях говорит об остром или перенесенном инфаркте миокарда
    Зубец R Самый высокий, обращен вверх (около 10–15 мм), остроконечный, есть во всех отведениях Может иметь разную высоту в разных отведениях, но если он более 15–20 мм в отведениях I, AVL, V5, V6, это может говорить о . Зазубренный на вершине R в виде буквы М говорит о блокаде ножек пучка Гиса.
    Зубец S Есть во всех отведениях, обращен вниз, остроконечный, может иметь разную глубину: 2–5 мм в стандартных отведениях В норме в грудных отведениях его глубина может быть столько же миллиметров как и высота R, но не должна превышать 20 мм, а в отведениях V2–V4 глубина S такая же, как высота R. Глубокий или зазубренный S в III, AVF, V1, V2 – гипертрофия левого желудочка.
    Сегмент S–T Соответствует горизонтальной линии между зубцами S и T Отклонение электрокардиографической линии вверх или вниз от горизонтальной плоскости более чем на 2 мм говорит об ишемической болезни, стенокардии или инфаркте миокарда
    Зубец Т Обращен вверх в виде дуги высотой менее ½ R, в V1 может иметь такую же высоту, но не должен быть выше Высокий, остроконечный, двугорбый Т в стандартных и грудных отведениях говорит об ишемической болезни и перегрузке сердца
    Зубец Т, сливающийся с интервалом S–T и зубцом R в виде дугообразного ˮфлажкаˮ говорит об остром периоде инфаркта

    Еще кое-что важное

    Описанные в таблице характеристики ЭКГ в норме и при патологии – лишь упрощенный вариант расшифровки. Полноценную оценку результатов и правильное заключение может сделать лишь специалист (кардиолог), знающий расширенную схему и все тонкости метода. Особенно это актуально, когда нужно расшифровать ЭКГ у детей. Общие принципы и элементы кардиограммы такие же, как и у взрослых. Но для детей разных возрастов предусмотрены разные нормы. Поэтому профессиональную оценку в спорных и сомнительных случаях могут сделать лишь детские кардиологи.

    Einthoven предложил определять угол между горизонтальной линией (параллельной оси I отведения), проведенной через центр треугольника, и электрической осью - угол a для описания расположения Aqrs во фронтальной плоскости. Левый конец горизонтальной линии (положительный полюс оси I отведения) он обозначил 00, правый конец ± 180°. Нижний конец перпендикуляра, пересекающего в центре горизонтальную линию, он обозначал +90°, верхний -90°. Теперь простым транспортиром, положенным по горизонтальной оси, можно определить угол а. В приведенном нами примере угол a=+40°.

    Этим же методом можно определить положение электрической оси (среднего вектора) реполяризации желудочков (AT) - угол а. и электрической оси возбуждения предсердий (Ар) - угол а во фронтальной плоскости.

    Положение электрической оси можно определить по схеме Дьеда. Предварительно вычисляют алгебраическую сумму амплитуды зубцов I и III отведениях в миллиметрах. Затем полученные величины откладывают на соответствующие стороны схемы. Пересечения сетки с радиальными линиями указывают на величину угла а.

    Для этой цели применяют также таблицы Р. Я. Письменного и другие.

    Принято считать нормальным положение электрической оси в сегменте от +30° до +69°. Расположение электрической оси в сегменте от 0° до +29° считается горизонтальным. Если электрическая ось расположена левее 0° (в квадранте -1°-90°), говорят об отклонении ее влево. Расположение электрической оси в сегменте от +70° до + 90° считается вертикальным. Говорят об отклонении электрической оси вправо при ее расположении правее +90° (в правой половине системы координат).

    Нормальная ЭКГ отражает характерную для синусового ритма правильную последовательность возбуждения отделов сердца, нормальную ориентацию векторов ЭДС их возбуждения и поэтому стандартное взаимоотношение направления и амплитуды зубцов в различных отведениях. а также нормальную продолжительность интервалов между циклами и внутри циклов.

    На рисунке представлена ЭКГ здоровой женщины Г. 32 лет. Ритм синусовый правильный, частота сердечных сокращений 62 в 1 мин. (R - R = 0,95 сек.). Р - Q = 0,13сек. Р = 0,10 сек. QRS = 0,07 сек. Q - Т = 0,38екс. RII>R>RIII. Во фронтальной плоскости расположение AQRS=+52°. АТ=+39°. QRS - Т = 13°. АР=+50. Амплитуда зубца Р=1,5 мм. РII>РI>РIII. Зубец Р двухфазный, первая (положительная) фаза больше второй (отрицательной).

    Комплекс QRS I, II, aVL типа qRs . QRSIII типа R, q, „ aVL и SI, II малы. R,u слегка зазубрен на нисходящем колене. Комплекс QRSV1-V3 типа RS(rS). QRSV4_v6 типа qRs. SV2=18 мм > SV3 > SV5, зубец rv1RV5>RV6. Переходная зона QRS - между отведениями V2 и V3. Сегмент RS - TV1-V3 смещен вверх от изоэлектрической линии на 1 - 2 мм. Сегмент RS - Т в других отведениях на уровне изоэлектрической линии. Зубец ТII>ТI>ТIII. Зубец TV1 отрицательный, TV2 положительный. TV2TV4>TV5>TV6.

    Нормальная электрокардиограмма

    Электрокардиограмма в норме вне зависимости от системы отведений состоит из трех направленных вверх (положительных) зубцов P, R и T, двух направленных вниз (отрицательных) зубцов и Q и S и непостоянного, направленного вверх зубца U.

    Кроме того, на ЭКГ различают интервалы P-Q, S-T, T-P, R-R и два комплекса - QRS и QRST (рис. 10).

    Рис. 10. Зубцы и интервалы нормальной ЭКГ

    Зубец P отражает деполяризацию предсердий. Первая половина зубца Р соответствует возбуждению правого предсердия, вторая половина - возбуждению левого предсердия.

    Интервал P-Q соответствует периоду от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков. Измерение интервала P-Q производят от начала зубца P до начала зубца Q, при отсутствии зубца Q — до начала зубца R. Он включает продолжительность возбуждения предсердий (собственно зубец P) и продолжительность распространения возбуждения в основном по атриовентрикуллрному узлу, где происходит физиологическая задержка проведения импульса (отрезок от конца зубца P до начал зубца Q). Во время прохождения импульса по специфически проводящей системе возникает столь малая разность потенциалов, что никаких ее отражений на ЭКГ, отведенной от поверхности тела, обнаружить не удается. Интервал P-Q располагается на изоэлектрической линии, его продолжительность составляет 0,12- 0,18 с.

    Комплекс QRS отражает деполяризацию желудочков. Продолжительность (ширина) комплекса QRS характеризует внутрижелудочковую проводимость, которая в пределах нормы варьирует в зависимости от ритма сердца (при тахикардии уменьшается, при брадикардии - увеличивается). Продолжительность комплекс QRS равна 0,06-0,09 с.

    Зубец Q соответствует возбуждению межжелудочковой перегородки. В норме в правых грудных отведениях он отсутствует. Глубокий зубец Q в III отведении появляется при высоком стоянии диафрагмы, исчезая или уменьшаясь при глубоком вдохе. Продолжительность зубца Q не превышает 0,03 с, его амплитуда составляет не более 1/4 зубца R.

    Зубец R характеризует возбуждение основной массы миокарда желудочков, зубец S - возбуждение задневерхних отделов желудочков и межжелудочковой перегородки. Увеличение высоты зубца R соответствует нарастанию потенциала в пределах электрода. В момент, когда весь миокард, прилегающий к электроду, деполяризуется, исчезает разность потенциалов и зубец R достигает изоэлектрической линии или переходит в зубец S, расположенный ниже нее (внутреннее отклонение, или внутренняя дефлексия). В однополюсных отведениях отрезок комплекса QRS от начала возбуждения (начала зубца Q, а при его отсутствии - начала зубца R) до вершины зубца R отражает истинное возбуждение миокарда в данной точке. Длительность этого отрезка называется временем внутреннего отклонения. Это время зависит от скорости распространения возбуждения и толщины миокарда. В норме оно составляет для правого желудочка 0,015-0,035 с, для левого желудочка - 0,035-0,045 с. Запаздывание времени внутреннего отклонения используется для диагностики гипертрофия миокарда, блокады ножек и ее локализации.

    При описании комплекса QRS помимо амплитуды составляющих его зубцов (мм) и длительности (с) приводят их буквенное обозначение. При этом малые зубцы обозначают строчными буквами, большие прописными (рис. 11).

    Рис. 11. Наиболее часто встречающиеся формы комплекса и их буквенное обозначение

    Интервал S-Т соответствует периоду полной деполяризации когда разность потенциалов отсутствует, и поэтому находится на изоэлектрической линии. Вариантом нормы может быть смещение интервала в стандартных отведениях на 0,5-1 мм. Продолжительность интервала S-T широко изменяется в зависимости от частоты сердечных сокращений.

    Зубец T является конечной частью желудочкового комплекса и соответствует фазе реполяризации желудочков. Он направлен вверх, имеет пологое восходящее колено, закругленную верхушку и более крутое нисходящее колено, т. е. асимметричен. Продолжительность зубца Т широко варьирует, составляя в среднем 0,12-0,16 с.

    Комплекс QRST (интервал Q-T) по времени соответствует периоду от начала деполяризации до окончания реполяризации желудочков и отражает их электрическую систолу.

    Вычисление интервала Q-T можно производить с помощью специальных таблиц. Продолжительность комплекса QRST в норме почти совпадает с длительностью механической систолы.

    Для характеристики электрической систолы сердца используется систолический показатель СП - выраженное в процентах отношение длительности электрической систолы Q-T к длительности сердечного цикла R-R:

    Увеличение систолического показателя более чем на 5% сверх нормы может быть одним из признаков неполноценной функции сердечной мышцы.

    Зубец U возникает через 0,04 с после зубца T. Он мал, при обычном усилении определяется не на всех ЭКГ и преимущественно в отведениях V2-V4. Генезис этого зубца неясен. Возможно, он является отражением следового потенциала в фазу повышенной возбудимости миокарда после систолы. Максимальная амплитуда зубца U в норме составляет 2,5 мм, продолжительность - 0,3 с.

    Прочитано 1181 раз

    Что рисует ЭКГ

    Обычное электрокардиографическое исследование включает регистрацию ЭДС в 12 отведениях:

    • стандартные отведения (I, II, III);
    • усиленные отведения (aVR, aVL, aVF);
    • грудные отведения (V1..V6).

    В каждом отведении регистрирует не менее 4 комплексов (полных циклов) ЭКГ. В России принят стандарт скорости движения ленты 50 мм/с (за рубежом — 25 мм/с). При скорости движения ленты 50 мм/с каждая маленькая клеточка, расположенная между соседними вертикальными линиями (расстояние 1 мм), соответствует интервалу 0,02 с. Каждая пятая вертикальная линия на электрокардиографической ленте является более толстой. Постоянная скорость движения ленты и миллиметровая сетка на бумаге позволяют измерять продолжительность зубцов и интервалов ЭКГ и амплитуду этих зубцов.

    В связи с тем, что полярность оси отведения aVR противоположна полярности осей стандартных отведений, ЭДС сердца проецируется на отрицательную часть оси этого отведения. Поэтому, в норме в отведении aVR зубцы P и T отрицательные, а комплекс QRS имеет вид QS (реже rS).

    Время активации левого и правого желудочков — период от начала возбуждения желудочков до охвата возбуждением максимального количества их мышечных волокон. Это интервал времени от начала комплекса QRS (от начала зубца Q или R), до перпендикуляра, опущенного из вершины зубца R на изолинию. Время активации левого желудочка определяют в левых грудных отведениях V5, V6 (норма — не более 0,04 с, или 2 клеточки). Время активации правого желудочка определяют в грудных отведениях V1, V2 (норма — не более 0,03 с, или полторы клеточки).

    Зубцы ЭКГ обозначают латинскими буквами. Если амплитуда зубца составляет больше 5 мм — такой зубец обозначается заглавной буквой; если меньше 5 мм — строчной. Как видно из рисунка нормальная кардиограмма состоит из следующих участков:

    • зубец P — предсердный комплекс;
    • интервал PQ — время прохождения возбуждения по предсердиям до миокарда желудочков;
    • комплекс QRS — желудочковый комплекс;
    • зубец q — возбуждение левой половины межжелудочковой перегородки;
    • зубец R — основной зубец ЭКГ, обусловлен возбуждением желудочков;
    • зубец s — конечное возбуждение основания левого желудочка (непостоянный зубец ЭКГ);
    • сегмент ST — соответствует периоду сердечного цикла, когда оба желудочка охвачены возбуждением;
    • зубец T — регистрируется во время реполяризации желудочков;
    • интервал QT — электрическая систола желудочков;
    • зубец u — клиническое происхождение этого зубца точно неизвестно (регистрируется не всегда);
    • сегмент TP — диастола желудочков и предсердий.